气管切开意外拔管应急处理方案与管理组织程序.ppt
气管切开意外拔管应急预案与处理程序,口腔颌面外科 石慧娟,气管切开术简述,应急预案,处理程序,目录,1,2,3,1.气管切开术简述,1.1气管切开术（traceotomy） 系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。 1.2适应症 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 预防性气管切开 取气管异物,1.气管切开术简述,1.3禁忌症 （1）度和度呼吸困难。 （2）呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。 （3）有明显出血倾向时要慎重。 常见并发症 （1）皮下气肿；（2）气胸及纵膈气肿；（3）出血； （4）拔管困难；（5）气管食管瘘；（6）伤口感染 （7）管插管移位；（8）咽障碍,2.应急预案,1立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理。 2当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机， 氧流量调至100%，然后根据病情再调整。 3如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重 新置管。 4其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品，如患者出现心跳骤停时立即给予 心脏按压。,2.应急预案,5配合医师抽血行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。 6严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师进行处 理。 7病情稳定后补记抢救记录，安置好病人。 8患者意外脱管重在预防，护理人员应注意： （1）对于颈部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。 （2）对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。,2.应急预案,（3）在为患者实施各种治疗护理（如翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定套管， 病情允许尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。 （4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。,3.处理程序,立即抢救通知医师根据病情处理氧流量调至100%配合查血气调整呼吸机工作参数观察生命体征记录抢救过程 3.1有自主呼吸的患者,安慰病人，保持呼吸道通常，面罩给养,立即通知医生，做好抢救准备。 密切观察病情变化，协助医生更换套管重新置入,做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施,按护理不良事件程序上报,3.处理程序,3.2无自主呼吸的患者 （1）已形成窦道,立即挤压胸部，做人工通气，改善缺氧。 立即汇报医生协助更换套管重新置入。,做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施,按护理不良事件程序上报,3.处理程序,（2）未形成窦道,保持呼吸道通畅，用纱布盖住气切口出，呼吸皮囊辅助呼吸。 立即汇报医生，协助医生重新置管，操作时间不宜过长，一旦不成功，立即气管插管，然后设法重新置管。,做好护理记录，分析意外拔管原因，提出改进措施,按护理不良事件程序上报,石慧娟,（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。 （二）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。 手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。 （三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。 （四）拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。,（五）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。 （六）伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。 （七）管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(breastplate)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后57天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。 （八）咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。,
