首次病程记录--肛瘘(3页).doc
-首次病程记录-肛瘘-第 3 页病 程 记 录姓名:仲崇波 住院病案号:18112011-09-05 14:50 首 次 病 程 记 录患者 仲崇波 男 59岁 因“肛门旁条索状硬结2周余”为主诉收入院。病历特点:1、中老年男性,生活自理,否认肝炎,结核等病史。2、现病史:该患于2周前无明显诱因出现肛门旁一肿块,伴轻度疼痛,无分泌物溢出,肛门外出现一外口,影响正常生活及休息,今日为进一步治疗,故来我院就诊,门诊经检查以“高位肛瘘”收入院。患者一般状态佳,二便正常,睡眠欠佳。3、查体:T: P:78次/分 R:18 次/分 Bp:140100mmHg。一般状态可,神清语明,查体合作。眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无发绀,咽不充血,扁桃体无肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心音正常,心率:78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹软,肝、胆、脾肋下未触及。脊柱四肢正常。神经系统未见异常。专科检查:查体:取截石位1)视诊:肛门发育正常,5时位距肛门2cm见一外口,外口封闭无分泌物流出;2)触诊:肛门括约肌功能良好,5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸,5点位齿线上可触及一凹陷,触之较硬,应为内口, 3)肛门镜未做。4、辅助检查: *109*1012/L HGB:182g/l PLT:29*109/L临床诊断:高位肛瘘 诊断依据:1、病史:肛门旁条索状硬结2周余。2、专科检查:查体:取截石位1)视诊:肛门发育正常,5时位距肛门2cm见一外口,外口封闭无分泌物流出;2)触诊:肛门括约肌功能良好,5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸,5点位齿线上可触及一凹陷,触之较硬,应为内口, 3)肛门镜未做。鉴别诊断:1、 直肠癌:直肠癌大便时可出血,有肿物脱出与混合痔相似,但直肠癌指诊 时有结节不平感,并伴有身体消瘦,而混合痔有肛周肿物脱出、便血,但指诊时无结节不平感,必要时作病理检查可确诊。病 程 记 录姓名:仲崇波 住院病案号:18112、肛裂:肛裂可以出现便血的症状,与混合痔相似,但肛裂无肿物脱出,且指诊时常会引起剧烈疼痛,有时需在局麻下进行,混合痔有肿物脱出,指诊时通常不会引起剧烈的疼痛。治疗计划:1.完善相关检查,2.择日手术。2011-09-05 15:00 主治医师查房查体:取截石位1)视诊:肛门发育正常,5时位距肛门2cm见一外口,外口封闭无分泌物流出;2)触诊:肛门括约肌功能良好,5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸,5点位齿线上可触及一凹陷,触之较硬,应为内口, 3)肛门镜未做。赵主任查病人指示,该患诊断明确,完善相关检查,择日手术。2011-09-06 08:30 术前小结患者 仲崇波 男59岁 因肛门旁条索状硬结2周余为主诉收入院。专科检查:查体:取截石位1)视诊:肛门发育正常,5时位距肛门2cm见一外口,外口封闭无分泌物流出;2)触诊:肛门括约肌功能良好,5点位各触及一条索状硬物向肛门内延伸,5点位齿线上可触及一凹陷,触之较硬,应为内口, 3)肛门镜未做。 术前诊断:高位肛瘘 诊断依据:1.病史 2.查体 手术指征:肛门旁条索状硬结2周余 保守治疗无效 拟施手术方式:高位肛瘘切除术 拟施麻醉方式:骶麻 术中注意事项:出血及副损伤