护理质量考核标准.pdf

一、护理安全管理质量考核标准一、护理安全管理质量考核标准项项目目质质 量量 标标 准准分分值值考考 核核 方方 法法扣扣 分分 原原 因因高危病人无评估记录1、正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录，是否使用警示标识并予安全指导。预防压疮护理措施未落实扣扣分分1 11 1实得实得分分6预防坠床、 跌倒护理措施未落实，1 1无使用警示标识昏迷病人使用热水袋不标准发生压疮、坠床或烫伤提问护士输血操作流程答复不完整查对程序不完整，备血无 2 人核对，输血前无 2 人核对使用后空血袋未用黄色袋装24小时内保存护士答复查对制度内容不完整给药单包括口服药、注射、输液单无核对签字 1 处医嘱班班核对未执行 1 处护士签字潦草 1 处护士长未参与核对医嘱1 次危重大手术后病人无床边交接班2 26 62 23 31 11 11 12 21 11 16 62 22 21 12 23 32 23 32 22 21 13、给药、治疗严格25%25%执行查对制度，无护理缺陷病病人人安安全全管管理理2、输血严格按规定程序执行6现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。7提问护士查对制度内容。查看 3 本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。4、严格落实交接班制度6特殊治疗无交班提问 1 名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、当班护士不了解上一班病人病引流量、出入量掌握情况情，皮肤及治疗情况无交班记录本及交接班制度的内容。护士不了解交接班制度内容1、病房安全紧急预案，健全可行2、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传5查看安全预案是否健全可行。提问 1 名护士是否掌握查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。相关紧急预案资料不完整护士不了解、未掌握病区无防火、禁烟等安全警示标示未见到安全知识宣传记录安全通道堆放物品病病房房安安全全管管理理525%25%3、病房安全通道畅通，有消防设施，用电安全5查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1 名护士消防设施的位置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患医院配备除外护士不知病区灭火器放置位置及数量护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确1 11 1项目质 量 标 准4、有护理缺陷 上报、根源分析制度分值10考 核 方 法查看护理缺陷记录本，有无缺陷、堵过失登记及上报处理情况扣 分 原 因未设护理缺陷上报表未及时上报未进行护理缺陷根源分析未提出处理意见及整改措施药品无原盒包装药品混放药品过期高危药品无警示标识标签破损备用药品囤积过多，无及时退药给病人无基数扣扣分分1 12 23 34 41 15 52 22 21 12 21 11 11 11 11 11 11 12 21 12 21 11 15 52 23 31 14 42 24 42 23 33 32 2实得实得分分1、药品原盒包装，分类放置，标准存储。7现场查看药橱、 冰箱内药品标签是否清晰， 原盒包装按要求存放， 无混放、过期、变质。药品2、麻精药品设有基安全数，加锁 ，专人管管理理，班班清点及使20%用有记录5无单独放置加锁查麻、精药品有无加基数与交班不符锁管理。每班有无清点，交班清点记录不完整使用有无记录。使用无登记空安瓿无保留无基数、数目不符查抢救车药品是否原盒包装， 排列有序， 无过期、变质，每周检查、清点并记录 1-2 次。查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循标准流程。 提问 1 名当班护士岗位工作职责查看培训考核记录无原盒放置无按规定时间检查并记录药品过期使用后无及时整改、补充记录检查记录本不标准本岗位职责答复不完整护工从事护士工作未按操作流程执行岗位职责资料与现有工作不相符无安全相关培训记录无安全相关知识考核记录使用后针头未直接放入锐器盒查看预防医疗锐器使用后注射器针帽回套刺伤的措施和处理方法， 针刺后局部处理错误提问 1 名护士是否掌握。针刺后不知如何汇报预防锐器刺伤的措施不完善3、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，表达动态记录。51、履行岗位职责，标准执行各项护理操作流程10护理2、定期接受安全护人员理培训，有记录安全管理30%63、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处14理方法合计二、病房管理质量考核标准二、病房管理质量考核标准项目项目质量标准质量标准分分值值考考 核核 方方 法法扣扣 分分 原原 因因工作服不标准、不整洁1 着装整洁、 符合标准要求6查看护士是否按标准要求着装，佩戴服务卡无佩戴服务卡手镯外露指甲长、涂色，佩戴戒指头发散乱、过肩1、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语3、护士有无大声讲话或聊天1、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源2、护士换班、休假、欠休是否有记录无耐心解答病人问题传呼器响三声未接听无使用礼貌用语大声聊天或讲话护士无执照独立上岗无按工作需求弹性排班换班无记录休假、欠休无记录制度不健全扣扣实得实得分分分分3 32 21 12 21 11 11 12 22 23 32 21 11 12 22 22 21 11 12 22 22 21 12 21 11 12 22 22 23 33 31 11 11 11 11 1护理护理人员人员管理管理15%15%2、标准服务，病人满意91、根绝各级各类护士 资质 能力合理排班， 符合要求2、建立健全护理工作制度、 岗位职责、 工作标准、 专科疾病护理常规 和技 术操作规程3、建立质量科追溯机制， 实施护理质 量持 续改良781、查看各种资料是否完整、标准放置、标识清楚资料未及时更新2、岗位职责与实际工作是否相符岗位职责与实际工作不符无质控检查记录本护护士士长长工工作作要要求求55%55%101、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录2、岗位职责与实际工作是否相符1、检查给药过失、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见1、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容2、查看护理服务满意度自查情况，有无改良措施1、查看教学培训工作计划2、查看带教记录，提问带教老师、学生无按规定检查漏/次无整改措施无持续改良无效果评价无建立护理不良事件上报登记本发生不良事件无上报记录单填写不完整记录无根源分析无进行跟踪评价无会议记录无反馈处理意见无健康教育内容无调查问卷表，无改良措施无工作计划带教记录不及时，无反馈内容提问带教老师对学生不知晓无每月 1 次业务知识技能考核记录缺 1 次无考核试卷、无批改 1 次4、认真落实护理不良 事件 上报制度105、以病人为中心， 构建和谐的护患关系6、标准教学管理， 落实培训计划1010项目项目质质 量量 标标 准准分分值值考考 核核 方方 法法扣扣 分分 原原 因因考核参加率无 100%，缺 1 次无每月 2 次业务学习记录，缺 1次护士不知晓学习内容扣扣实得实得分分分分1 11 11 11 11 11 11 11 11 12 21 11 11 12 22 21 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 1护护士士长长工工作作要要求求55%55%3、查看科室“三基、三严”参加人数少于 2/3培训考核达标情况4、查看护理业务学习，护理学习内容无表达专科进展或科室重点查房落实情况无每月1次护理查房记录， 缺1 次护理查房无讨论内容护士不知晓护理查房内容1、随机查看3 间病室，是否安静整洁，地面是否干净2、物品放置是否整齐标准3、陪伴有无管理4、窗帘、隔帘清洁，标准悬挂查看卫生间有无臭味，地面是否清洁干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施病区不安静、噪声大地面不清洁，有污迹床头柜、椅子、床放置不标准床单位上下物品多陪伴家属多窗帘、隔帘不清洁、不整齐卫生间地面潮湿、脏卫生间有臭味卫生间无防滑垫卫生间下水道堵塞无处理洗漱盆及台面脏卫生间用物随意乱挂病病室室管管理理17%17%2、卫生间整洁、无臭味，保持通畅1、病室安静整洁、物品放置标准1071、物品分类放置标准、标识清楚，设无菌物品专柜81、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列标准2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质护士站台面脏、乱治疗室台面脏治疗车台面物品放置乱、无整理无设置无菌专柜标识与橱柜内物品不符无菌物品过期/件无菌物品包布黑、破、潮湿物物品品管管理理2、操作盘用物13%13%齐全、整洁3查看操作盘是否整洁，用物是否齐全操作盘不整洁、乱用物缺/件使用后无归位放置用物标识不清3、库房整洁、物 品 放 置 有序、按计划领取2查看库房物品是否分类放置，按领物先后有序排列：查看是否设立病区物品盘点记录本库房不整洁物品放置乱无分类无盘点记录无计划领物，库存量囤积三、急救护理管理质量考核标准三、急救护理管理质量考核标准项目项目质量标准质量标准分分值值考考 核核 方方 法法扣扣 分分 原原 因因无建立标准统一的检查记录本无专人负责1.健全各类抢救仪器 设备 管理制度， 专人负责， 保证仪器完好， 处于备用状态无大型抢救仪器无操作流程图1、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度2、大型抢救仪器设备有无操作流程看资料大型仪器无使用记录仪器损害无及时维修备用的医疗仪器不能正常使用记录本无固定基数抢抢救救仪仪器器物物品品管管理理无每周检查记录仪器无定点放置1、查医疗仪器有无定位放置，仪器外借、维修有否交接班记录2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置使用后仪器无及时归位急救物品有外错发现一次维修仪器无记录护士不知晓仪器放置位置仪器外表不清洁3.抢救仪器保持完整、 符合院感要求1、查医疗仪器有无定期清使用后仪器无及时处置洁、消毒仪器导线乱七八糟未整理2、提问护士消毒处置方法护士不知晓消毒处置方法1、查有无心外按压板、电插板、简易呼吸气囊2、查急救用物种类是否齐全、是否完好、是否处于备用状态3、查抢救车有无备用一次性针筒、输液血器、头皮针、止血带、安尔碘、砂轮、胶布、棉签等用物是否过期用物不齐全/件用物不能处于备用状态用物无定位放置标识不标准、破损陈旧使用后用物无及时整理、 未清洁消毒基本抢救药品不配齐5.急救药品设基数， 有全科抢救药物未设全科抢救药品8查急救药有无按标准、全科需求配置无基数数量不一药品放置与标识不符急救药品过期扣扣实得实得分分分分1 11 11 11 11 12 21 11 11 11 11 11 12 21 11 11 12 21 11 11 11 14 42 21 11 12 22 2122.抢救仪器物品定点放置101060%60%4.抢救车用物齐全定位放置，20标识标准统一，保持整洁项目项目质质 量量 标标 准准分分值值考考 核核 方方 法法扣扣 分分 原原 因因抢救物品使用不熟悉扣扣实得实得分分分分4 44 44 4急急救救知知识识技技能能掌掌握握与与应应用用40%40%1.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识使用方法错误15提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理不知晓报警、故障的基本知识报警、故障处理不准确不熟悉疾病抢救原则2.掌握专科急重症抢救处理原则及流程15提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程不知晓疾病抢救原则不熟悉抢救流程不知晓抢救流程3.熟悉停电时抢救仪器使用应急预防提问一名护士是否熟悉停电不了解应急预案时抢救仪器使用如呼吸机、答复错误吸痰器等应急预案答复漏/处3 32 25 53 35 52 24 41 110四、分级护理质量考核标准四、分级护理质量考核标准项目项目质量标准质量标准分分值值考考 核核 方方 法法扣扣 分分 原原 因因一级护理、危重、手术病人无穿患服或患服不整洁头发零乱，有异味抽查 4 个病人，一级护理 2 人；二级护理1 人；三级护理 1 人；患服整洁；头发清洁胡须短；指趾甲短清洁无污垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、标准一级护理、危重、手术病人胡须长，外表有分泌物、食物指甲长，有污垢口腔内有食物残渣，有异味口唇干裂、炎症，无对症处理面部不清洁有污迹皮肤不清洁，有胶布痕迹尿道口不清洁有分泌物基基础础与与专专科科护护理理40%40%肛周不清洁，皮肤红床单位不整洁、不平整2. 体位正确，保持功能位查看危重或一级护理病人体位是否舒适，是否符合治疗要求，有无保持功能位查看置管病人，管路固定是否标准；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识体位与治疗要求不符体位不舒适无保持功能位管路固定不标准3. 各种管路清洁通畅管路不清洁、不通畅2 条以上管路无标识多条管路凌乱交错，无整理体位不适，未进行翻身、拍背体疗4. 呼吸道护理落实到位查看 1 名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况气管内痰液多，无及时吸出气管外套管不清洁， 有痰液， 敷料脏，内套管无定时清洁消毒气管套管固定带太松活太紧无预防压疮措施及告知5. 预防压疮、坠床等， 有安全告知措 施及 警示标识查看有潜在安全问题危重病人 1 人，有无采取有效的预防护理措施无预防坠床跌倒措施，高危病人无告知警示标识皮肤发生褥疮除不可防止发生坠床或烫伤昏迷病人无防护角膜炎措施6、掌握并落实专科疾 病护 理常规6提问 1 名护士，专科常见病的护理常规内容无落实专科护理常规 1-2 处不熟悉专科护理常规6扣扣分分1 11 11 11 11 11 11 11 11 11 12 22 22 21 11 12 21 12 22 21 12 21 12 22 25 55 51 13 33 3实得分实得分1、实施晨晚间护理， 保持病人清洁、舒适10666项目项目质质 量量 标标 准准分分值值考考 核核 方方 法法扣扣 分分 原原 因因填写字迹潦草看不清扣扣分分1 11 11 11 11 12 22 22 22 22 25 52 22 21 12 21 11 11 12 22 22 22 22 22 23 31 12 22 22 22 22 22 22 2实得分实得分1.正确填写病人床头信息5抽查 4 个病人床头填写不完整有漏项信息卡填写是否清晰、填写信息错误正确；护理级别是否与请、医嘱、一览表相符护理级别与病情不符护理级别与医嘱一览表不符病病情情观观察察30%30%病人反馈护士未经常巡视2.根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录询问 3 名一级护理病人，1 名二级护理的病人，护士巡视情况；查看 1 本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征，是否动态表达病情变化提问 1 名护士，危重或一级护理病人的病情；包括生命体征、主要病情变化、治疗、皮肤、引流量、出入量等有问题护士未及时处理呼叫护士未及时处理病情变化未及时与医师沟通执行医嘱不及时未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价无实施床旁交班病情不了解生命体征不了解治疗用药不了解皮肤状况不了解引流量不了解出入量不了解1.根据医嘱正确实施治疗给药2.关心保护病人及时解决问题3.使用中仪器运行正常，清洁查 看 口 服 药 发为按医嘱要求时间准确给药单、治疗执行单，护士是否按医嘱要求按时、给药或治疗方法不正确不了解特殊用药的方法及注意事项准确给药及治疗病人处有剩余口服药询问 1 名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题病人反馈护士态度差发现问题无及时处理病人有投诉经调查情况属实仪器外表不清洁7查看使用中的仪器外表是否清洁，管道是否整理有序常用仪器故障无及时处理仪器线路零乱无整理暂停使用仪器未及时清洁与归位4.提供相关的健康教育指导8询问 2 名病，是否了解不了解相关击疾病知识相关的治疗、康复知识不了解康复指导不了解特殊检查前、后注意事项不了解手术前、后注意事项153.危重病人实施床旁交接班108治治疗疗给给药药30%30%7五、护理文书质量考核标准五、护理文书质量考核标准项目项目质质 量量 标标 准准分分值值扣扣 分分 原原 因因有污迹 1-2 处污迹 3 处以上1、页面整洁3涂改 1-2 处涂改 3 处以上有破损眉栏项目漏写或错误 1-2 处眉栏项目漏写或错误 3 处以上2、准确填写楣栏项目、页码3页码漏写或错误 1-2 处页码漏写写或错误 3 处以上字迹不清或涂改 1-2 处字迹不清或涂改 3 处以上时间记录错误记录格式错误3、记录入院、转入、分娩、死亡、时间及手术日期准确3涂改 1-2 处漏写 1-2 处其他T、P、R、绘画涂改 1-2 处T、P、R、绘画涂改 3 处以上4、按常规或医嘱测量 T、P、R、 ，绘制准确标准T、P、R、绘制不正确或缺项1-2 次3T、P、R、绘制不正确或缺陷3 次以上测 T、P、R 不符合医嘱要求 1-2 次连线错误或漏连线 1-2 处漏项或涂改 1-2 处漏项或涂改 3 处以上5、低栏项目记录记录按医嘱要求，标准，符号计量单位使用正确补充项目字迹不清或无计量单位3记录格式错误 1-2 处记录格式错误 3 处以上符号、计量单位使用错误1、建立手术护理记录局麻手术除外 ，眉栏项目填写正确、无缺项2、术中护理记录准确、 真实、及时未按要求建立手术护理记录1眉栏项目填写错误或缺项未及时完成手术护理记录记录不准确或失真无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果3、无菌包、手术器械、敷料记录准确无该项目的划“/” ，清点核对应有两人签名手术所用器械、敷料数量无记录2所用器械、敷料记录不标准，累计错误清点核对无两人签名或由他人代签摹仿他人或代替他签名扣分扣分实得分实得分1 12 21 12 21 11 12 21 12 21 12 20.50.50.50.50.50.51 10.50.50.50.51 11 12 22 21 11 12 21 11 12 21 110101 11 12 21 11 11 11 11 1体体温温单单15%15%手手术术护护理理记记录录5%5%2项目项目质 量 标 准分值扣 分 原 因未完整记录执行时间未签全名、字迹潦草无法识别1-2 处扣分扣分实得分实得分2 21 12 21 12 21 10.50.51 11 11 11 10.50.50.50.51 11 11 11 10.50.50.50.50.50.51、正确、及时执行医嘱，有执行时间、 签字标准完整无遗漏未签全名、字迹潦草无法识别3 处以上4护士执行医嘱签名不符合要求1-2 处护士执行医嘱签名不符合要求3 处以上医嘱未及时执行转科楣栏更改错误转科楣栏漏填写2转科、迁床医嘱无及时执行转科、迁床书写涂改执行“取消”医嘱无签名2、执行转科、迁床医嘱，更改正确无漏项执执行行医医嘱嘱3、执行取消医嘱签名符合规定要求2执行“取消”医嘱无记录执行时间护士签字潦草未使用红笔签名皮试符号记录不正确4、皮试有结果、记录正确3皮试结果无记录在体温单皮试结果无记录在医嘱单执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上记录执行长期备用医嘱无在短期医嘱单上签名执行临时备用医嘱无签字查执行记录20%20%5、执行长期备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字6、执行临时备用医嘱后应在临时医嘱单上签名 未执行不要签名7、执行记录内容完整包括床号、 、药名、剂量及浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等8、执行单内容与医嘱相符22执行单记录内容不完整漏项1-2 处3执行单记录内容不完整漏项3 处以上执行单内容与医嘱不相符1-2 项3执行单内容与医嘱不相符3 项以上字迹潦草看不清 1-2 处字迹潦草 3 处以上字迹涂改 1-2 处1 12 21 12 20.50.51 10.50.51 11 11 11 10.50.51 11 12 21 12 2临临床床护护理理记记录录单单45%45%1、文字工整、字迹清晰、语句通顺、 标点符号正确、 记录签字标准字迹涂改 3 处以上2签名不标准或漏签语句不通顺，标点符号使用不正确时间记录未使用 24 小时制每页第一行无注明日期和时间英语缩写与医学术语使用不正确楣栏填写漏项 1-2 处2、准确填写楣栏与页码3楣栏填写漏项 3 处以上页码填写错误 1-2 处页码填写错误 3 处以上项项目目质质 量量 标标 准准分值分值扣扣 分分 原原 因因病情变化无及时准确记录，表达混乱，重点不突出 1-2 处扣分扣分实得分实得分1 13 31 12 23 32 21 12 21 12 22 22 21 11 11 12 21 12 21 12 21 12 21 11 13 31 12 21 12 22 23 35 51 12 23、病情记录及时准确、客观真实、简明扼要、突出重点，表达专科护理特点8病情变化无及时准确记录，表达混乱重点不突出 3 处以上记录不客观、真实、标准1-2 次记录不客观、真实、标准3 次以上无表达专科护理记录观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化修改方法使用不正确 1-2 处修改方法使用不正确 3 处以上4、修改方法正确、及时，在72 小时内完成，签字标准4上级护士修改无注明时间及签名1-2 处上级护士修改无注明时间及签名3 处以上超过 72 小时未修改未按要求做好记录临临床床护护理理记记录录单单45%45%5、入院、转入、转出、分娩、手术前当日应有记录4记录不及时不标准记录内容不完整漏测量 1-2 处6、根据病情或医嘱要求测量记录生命体征4漏测量 3 处以上记录错误 1-2 处记录错误 3 处以上出入量名称、数量、单位、途径记录错误1-2处出入量名称、数量、单位、途径记录错误 3处以上7、24 小时出入量统计正确，记录无缺项、符合标准要求4出入量统计错误 1-2 处出入量统计错误 3 处以上无按规定时间记录记录有缺项8、术后首次记录重点：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、 术后主要医嘱与执行情况等9、.按标准及时做好抢救补记无按时记录记录漏 1-2 次6记录漏 3 次以上记录错误 1-2 处记录错误 3 处以上5抢救补记不符合要求抢救补记未在 6 小时内完成未根据病情需要表达中医护理特点10、 中医病种病历应表达辨证施护特点5描述病情用词不当，不用中西医学术语描述1-2 处描述病情用词不当， 不用中西医学术语描述3处以上入院入院评估评估入院评估及时性、完整性5%5%健康健康宣教宣教健康宣教有中医特色10%10%1询问病人入院时护士是否进行评估52各项是否完整3病位、节气正确1有中医特色的健康宣教102住院期间健康宣教的落实3做好出、入院的健康宣教2 21 13 33 34 43 3备注：备注：1、每项扣分以扣完该项最高分值为准，不倒扣分。2、总分为 100 分，85 分级以上为甲级，84.5-70 分为乙级，69.5 分以下为丙级；3、无手术护理记录的病历按 90 分为总分值计算： 90 分减去扣分部分90100%实得分4、仅需要一般护理记录的病历按 80 分为总分值计算： 80 分减去扣分部分80100%=实得分；同时无需手术护理记录的病历按70 分为总分值计算。5、每个病区抽查 3 份病历，特、一级护理 2 份；二级护理 1 分。六、中医特色护理质量考核六、中医特色护理质量考核护理管理20%1科内质控按计划完成。1、 科内质控、在职培训落到实处 且 有 持 续 改良。20查质控本，看2有持续改良措施。培训记录，提问相关内容。3 在职培训计划落实不到位。1晨间护理不到位。2、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适。12抽查 3 个病人的生活起居。2晚间护理不到位。3病人不清洁。4卧位不舒适。护理质量4、掌握并落实专科疾病中医护理常规。123、提供相关的健康教育指导12询问 3 个病人掌握相关中医保健及康复指导情况。提问 1 名护士专科疾病中医护理常规。1病人对相关疾病知识了解不够。2特殊检查前后的注意事项不了解。3不明确药物作用、使用要点。4言语或肢体锻炼或中医保健操或音乐疗法等掌握不到位。1护理常规答复不完整。2无落实专科护理常规。53333333366333344455552在职培训计划不完整。5551260%5、掌握并运用中医护理技术。1开展中医护理技术操作少查阅中医护理于 2 项。技术操作登记本，2操作登记本记录不完整、抽考二项操作其不整齐。中八项中一项、专3传统中医操作不熟练。科一项4专科中医操作不熟练。提问 2 名管床1病情掌握不完整的。2未能三因制宜，实施情志护理。3未能“三因”制宜、灵活选食的。1病情变化、术后无及时准确记录， 表达混乱， 重点不突出。6、责任护士掌握管床病人的病情。12护士所管病人的一般情况。文件书写20%7、文件书写标准熟练应用中医术语，表达辨证施护。查一级护理运行病历二份，及时202缺项、漏项、涂改、出入客观，表达中医辨量统计错误等每处 0.5 分。3应用中医特色和健康指导证施护。查大病历不够。质量 1 份。4书写不标准、不准确，无表达辨证施护。七、优质护理服务病房质量考核标准项目质量标准分值考核方法扣分原因床单位不整洁、不平整面部不清洁有污迹1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适6抽查 4 个病人，一级护理 2 人；二级护理1 人；三级护理 1 人头发零乱口腔有异味会阴清洁每日无足部清洗2、卧位护理4查看危重或一级护理病人体位是否舒适， 是否符合治疗要求，有无保持功能位查看一级、二级、三级护理病人查看一级、二级、三级护理病人查看一级护理、二级或三级护理病人各 1 名查看一级护理病人 2 名查看置管病人，管路固定是否标准；有无扭曲；脱落；两条以上引流管是否有标识无 2h 协助翻身及有效咳嗽无协助床上移位无压疮预防及护理无尿失禁护理无协助床上使用便器无 2 次/日留置尿管护理4、床上温水擦浴5、床上洗头6、指/趾甲护理基础与专科护理40%7、各种管路清洁通畅121无协助病人温水擦浴 1 次/2-3 日特级护理无 1 次/周无协助病人洗头指甲长有污垢管路固定不标准管路不清洁、不通畅2 条以上管路无标识多条管路凌乱交错，无整理体位不适，未进行翻身、拍背8、呼吸道护理落实到位查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况体疗气管内痰液多，无及时吸出气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒气管套管固定带太松或太紧高危病人无评估记录无预防压疮措施及告知9、预防压疮、坠床等， 有安全告知措施及警示标识6查看有无危险评估记录，有潜在安全问题危重病人 1 人，有无采取有效的预防护理措施无预防坠床跌倒措施，高危病人无告知警示标识皮肤发生压疮难免压疮除外发生坠床或烫伤昏迷病人无防护角膜炎措施10、 掌握并落实专科疾病护理常规11、根据护理等级，定时巡视病人，监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录3提问 1 名护士，专科常见病的护理常规内容询问 3 名一级护理病人，1 名二级护理的病人，护士巡视情况； 查看 1 本一级护理的护理记录单有无按医嘱监测生命征， 是否动态表达病情变化无落实专科护理常规 1-2 处不熟悉专科护理常规病人反馈护士未巡视或巡视少有问题护士未及时处理病情变化未及时与医师沟通未及时记录病情变化，治疗和护理措施无效果评价扣分得分111111211111111111121.511.511225511.51.511113、排泄护理3554项目质量标准1、给药、治疗严格执行查对制度， 无护理缺陷分值考核方法提问护士查对制度内容。 查看 3 本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。 护士长每周一次参与医嘱总核对。扣分原因护士答复查对制度内容不完整医嘱班班核对未执行 1 处护士签字潦草 1 处护士长未参与核对医嘱1 次危重大手术后病人无床边交接班特殊治疗无交班当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况护士不了解交接班制度内容扣分0.50.50.50.5110.50.510.20.30.5110.50.50.40.40.40.40.40.50.5110.50.510.50.511实得分22、严格落实交安接班制度全管理10%3、有护理缺陷上报、 根源分析制度3提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、 出入量掌握情况及交接班制度的内容。24、履行岗位职责， 标准执行各项护理操作流程3查看护理缺陷记录本，未及时上报有无缺陷、 堵过失登记及上未进行护理缺陷根源分析报处理情况未提出处理意见及整改措施查岗位职责资料与现本岗位职责答复不完整有岗位职责是否相符， 护士护工从事护士工作操作是否遵循标准流程。 提未按操作流程执行问1名当班护士岗位工作职岗位职责资料与现有工作不相责符工作服不标准、不整洁未佩戴工作卡牌上班时戴手饰，包括项链指甲长、涂色，佩戴戒指头发散乱、过肩，画浓妆1、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、是否及时查看呼叫器，有无礼貌用语3、护士有无大声讲话或聊天询问 1 名病人， 护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题未耐心解答病人问题呼叫器连续响无人管理未使用礼貌用语大声聊天或讲话病人反馈护士态度差发现问题未及时处理病人有投诉经调查情况属实不了解相关疾病知识未设护理缺陷上报表1、 着装整洁、符合标准要求2查看护士是否按标准要求着装，佩戴服务卡护理人员管理10%2、标准服务，病人满意33、关心保护病人及时解决问题24、提供相关的健康教育指导不了解康复指导3询问 2 名病， 是否了解相关的治疗、康复知识不了解特殊检查前、后注意事项不了解手术前、后注意事项项目项目护士长工作管理4%质量标准质量标准分值分值考核方法扣分原因扣分原因护士无执照独立上岗未按工作需求弹性排班换班无记录休假、欠休无记录无质控检查记录本扣分扣分0.30.50.10.10.510.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.50.560.50.50.50.50.50.50.50.5实得分实得分1、根据各级各类护士资质能力合理排班， 符合要求11、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源2、护士换班、休假、欠休是否有记录1、 查看有无质控检查记录3本，有无按规定检查并记录2、 岗位职责与实际工作是否相符1、随机查看 3 间病室，是否安静整洁，地面是否干净2、建立质量科追溯机制， 实施护理质量持续改良无按规定检查漏/次无原因分析整改措施无持续改良无效果评价病区不安静、噪声大地面不清洁，有污迹病室管理5%1、 病室安静整洁、物品放置标准32、 物品放置是否整齐标准床头柜、椅子、床放置不标准3、陪伴有无管理4、窗帘、隔帘清洁，标准悬挂查看卫生间有无臭味，地床单位上下物品多陪伴家属多窗帘、隔帘不清洁、不整齐卫生间地面潮湿、脏2、卫生间整洁、无臭味， 保持通畅2面是否清洁干燥， 有无预防跌倒、下水道堵塞的措施1、查医疗仪器有无定位卫生间有臭味洗漱盆及台面脏卫生间用物随意乱挂仪器无定点放置使用后仪器无及时归位外借仪器发现一次维修仪器无记录护士不知晓仪器放置位置抢救物品使用不熟悉1、抢救仪器物品定点放置急救物品6%2、掌握常规抢救物品、 仪器的使用及相关知识放置，仪器外借、维修有否交2接班记录2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置提问一名护士常用抢救2物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理使用方法错误不知晓报警、故障的基本知识报警、故障处理不准确不熟悉疾病抢救原则3、掌握专科急重症抢救处理原则及流程2提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程不知晓疾病抢救原则不熟悉抢救流程不知晓抢救流程入院评估不完整或缺项，表达混乱重点不突出每处1、护理记录及时准确、客观真实、简明扼要、 突出重点， 表达专科护理特点入、出院时无健康教育内容或内容不完整2记录不客观、真实、标准，未及时准确记录未表达专科护理记录病情变化观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化其它不符合要求的记录出入量名称、数量、单位、途径记录错误1 处临床护理记录单5%出入量名称、数量、单位、途径记录错误2 处以上2、 24 小时出入量统计正确， 记录无缺项、 符合标准要求1出入量统计错误 1 处出入量统计错误 2 处以上未按规定时间记录记录有缺项3、术后首次记录重点：麻醉方式、手术名称、 返回病房时间、 麻醉清醒的时间与状态、 生命体征、伤口情况、 术后体位、 引流情况、 术后主要医嘱与执行情况等4、按标准及时做好抢救补记未按时记录记录漏一项或 1 次记录漏二项或 2 次以上1记录错误 1 处记录错误 3 处以上0.30.30.30.30.50.30.10.20.10.20.20.210.20.30.20.31抢救补记不符合要求抢救补记未在 6 小时内完成0.50.5每个病区抽查 3 份病历：2 份 I 级护理病历及 1 份级护理病历。病人满意度调查20% 考核标准见附件合计合计附件：优质病房病人满意度调查表优质病房病人满意度调查表尊敬的病友：您好！为了使您在住院期间得到更满意的服务，特拟定此调查表，恳请您为我们提出珍贵意见。此问卷采用不记名方式并绝对保密，请您在以下各项符合您的意见处打“” 。期盼您的大力协助，谢谢您的合作！荔枝街道社区卫生服务中心护理部年月日内内容容1、您知道您的责任护士吗？2、每天有人为您扫床吗？3、护士会帮助您翻身吗？4、当您需要洗头、修剪指甲等护士会主动帮助您吗？5、您需要更换床单，护士能及时给您更换吗？6、您责任的护士能经常与您交流吗？7、在您恢复期护士会告诉您如何促进康复的方法吗？8、在您需要帮助按响呼叫时，护士会及时到您身边吗？9、你有问题问护士，她答复您还满意吗？10、护士对您的态度好吗？11、您对病房的卫生还满意吗？12、护士有协助您日常生活吗？13、您有家属陪护吗？14、您觉得护士还有哪方面需要改良？评价打评价打知道有会会能经常有会满意很好满意有有隔天有时有时很少偶尔很少有时会较满意一般一般有时有时不知道无不会不会否无无不会不满意差不满意没有无