临床中补钾方法与注意事项.pdf
补钾本身是有原则的：1 无尿一般不补；2 不可静脉推注；3 严重低钾时，补钾应先快后慢，最快每小时 1gKCL，一般每小时 0.75g；4注意补钾过快造成的高钾血症。3-4.5g KCL 可使血钾暂升高1-1.5mmol/L，补 10-12gKCL 可使血钾暂时升高 2.5-3.5mmol/L，但不久还可下降；5 不能操之过急，每日6g 为宜；6 注意补 Mg；7 补钾最好用生理盐水， 最好不用葡萄糖溶液， 否则可能会使血清钾更低。当然浓度太高(超过千分之五)只能用中心静脉补,不然对血管的刺激很大!用微泵补钾容易控制速度,比较安全!口服 10%的 KCL 溶液吸收好,而且安全,所以低钾患者能够口服补钾的尽量选择口服!补钾后还需要一定的时间才能到达细胞内外的钾离子平衡,所以,补钾也不要想一步登天!其实对于危重病患者的补钾， 我们往往会遇见这样的情况： 那就是患者血钾非常低，甚至低于 2.5mmol/L 以下，此时是需要快速提升血钾浓度至相对安全的水平，而危重病患者胃肠道可能又不能使用， 常规补钾0.3浓度需要带入大量液体，这在危重病人身上往往受到极大限制。在临床上我们常常通过深静脉用微量泵直接泵入 10氯化钾，1g 氯化钾在 12 小时内泵入，34 小时复查血钾，而从未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。本人认为从深静脉补钾，受浓度限制小因为对血管刺激小 ，而速度才是至关重要的。1gKCl/h 相当于 13mmol/h，这是允许的补钾速度20mmol/h 。故学习文档 仅供参考低钾病人紧急情况下、不能大量输液时，可以从深静脉泵入 10氯化钾。当然胃肠道补钾是最安全的。安全补钾的关键不是浓度，而是速度30-40ml/h。对于胃肠道功能许可，应首先考虑或配合静脉途径补钾。补钾关键是速度和匀速，而不是浓度。外科教材上早就写明：每小时最大量 20mmol/L，约合 1.5g KCl。静脉补钾的途径：0.3%时应考虑应用中心静脉，以防高浓度钾对静脉的刺激造成外周静脉炎。高浓度补钾最好能在 ICU 中或严密监测下进行。我们的经验是 1%KCl 100ml 一小时匀速泵完补钾，根据低钾的程度来决定是补 1g 还是 2g 再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。鉴于目前的 医患关系及医疗环境，建议大家在普通病房特别是家属在场时，还是谨小慎微点好。一、关于钾的代谢1、消化道内的正常代谢：成人每日摄取钾盐 2-4g 即能够满足代谢之需。K 在食道中不吸收；胃内有少量 K 穿过胃黏膜细胞；小肠主要是回肠吸收摄入 K 量的 90%；其余 10%左右随粪便排出体外。K 被吸收的可能机制：肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运直接通过小肠粘膜上皮细胞之间的连接间隙进入K 在空回肠腔侧细胞膜对 K 几乎不渗透， 入血机制是通过细胞旁短路吸收。在各种消化液中，小肠液和血浆K 浓度近似，唾液、胃液、胆汁、胰液中 K 均高于血浆。成年人每日消化液总量为 6-7L,正常情况下消化学习文档 仅供参考液中的电解质几乎全部重吸收， 再加上摄入的电解质，消化道每日约交换 K 150-200mmol 左右空肠以上部位以排 K 为主，回肠段以吸收 K 为主 。消化道内 K 的正常代谢和 K 量的稳定是血浆 K 的起始因素，也是总体钾量、细胞内外 K 量恒定在一定范围的重要保证。2、钾在消化道内的吸收钾摄入之后不停的被吸收，吸收量与摄入量固然成正相关， 但吸收入血的速度应该认为是比较缓和的。有资料证明进食 K 后数小时当中，血 K 浓度变化并不大，并未见血 K显著增高的现象， 这虽然与肾脏进行排 K 调节有关， 其中也可能存在着一种肠道吸收 K 的缓调节机制， 进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的 K 浓度经常高于血浆 K 的浓度就提示着这种调节机制的存在。 有时口服补 K 的剂量虽然比较大， 但对病员总是比较安全的，其道理应该也在于此。另一方面从临床观察又发现，胃肠道对 K 的吸收并非随血 K 浓度高低调节其吸收量和吸收速度。在低血钾时， 消化道总体吸收功能常受影响，因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐，可以直接影响K 的吸收；高血钾时，肠道也并未因血钾浓度的增高而对 K 不予吸收。(以上引自 A )正常人从食物中摄入的钾在 40-120mmol，变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好， 血清钾浓度不会改变： 当每日摄入钾在 15-20mmol时， 经过 4-7 天后尿排出钾才开始减少， 此时体内缺钾已达 250mmol左右；当每日摄入钾 1-10mmol 时，尿钾和粪便排钾虽然有比较明显学习文档 仅供参考的减少，但仍较摄入的钾多，这种情况甚至能够持续21 天之久。(引自 B )二、关于补钾补钾：1、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等，都可引起钾丧失，应口服钾盐预防低钾。(引自 B )2、大部分低钾血症的病人，血 K 浓度在 3.0-3.5mmol/L 之间，这样的血清 K 浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。 氯化钾：13.3mmol/g 枸橼酸钾：8.3mmol/g 醋酸钾：6mmol/g 。(引自A、B )3、假设不能口服或缺钾量很大时，需静脉滴注补钾补钾。 引自 B 需注意：无尿一般不补补钾钾，除非血钾明显降低1 日无尿血钾上升0.3mmol/L 。 引自 B 常规静脉补钾补钾方法是氯化钾 1.5g 加入生理盐水 500ml 静滴，假设氯化钾浓度过高，因输液时静脉疼痛病人常不能接受； 假设需增加补补钾钾量又不能大量补液时，可同时加 31.5%谷氨酸钾5.5mmol/g10-20ml 于同一液体中静脉滴入。 引自 B 补钾补钾速度过快可发生高钾血症，因输入的钾需经过 15 小时细胞内外才能到达平衡 ,4 小时才能经肾排出，一般补钾补钾速度的限度为40mmol/h； 心脏术后出现心律失常凡血钾低于 4mmol/L，应再补充高浓度钾溶液，成人可在半小时内滴入氯化钾 1.01.5g，一般心律失常可以获得纠正。 引自 A、B、D学习文档 仅供参考假设遇到缺 K 所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情，表示体内缺钾程度太重，补钾补钾量应大，速度也应加快，极限浓度可提高到 1%KCl，但必须有心电图监护观察。 引自 A病情严重，又限制补液时，可以在严密监视下，提高浓度达60mmol/L，此时需选用大静脉或中心静脉插管； 心脏手术术前、术后大量利尿，往往低血钾比较多见，一般应经深静脉 补钾补钾，浓度0.3%3%不等，依据血钾情况而定。 引自 C、EA钾的代谢和临床冯连文主编 41-43 页B水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理张树基 罗明绮 57-63页C内科学第五版 864 页D心脏血管外科学第二版 兰希纯主编 273 页E心脏外科学吴清玉主编 189 页CVP 的正常范围：5-12CMH2O。影响因素:1.病理因素:1)升高:右心及双心衰,房颤,肺梗死,输液量过多,纵隔压迫,张力性气胸,慢性肺疾患,缩窄性心包炎.2)降低:失血,脱水,外周血管张力减退.2.神经体液因素:1)升高:交感兴奋,抗利尿激素.肾素和醛固酮分泌增加.2)降低:低压感受器作用增强.学习文档 仅供参考3.药物因素:1)升高:快速补液,应用去甲肾上腺素.2)降低:应用扩血管药,心衰用洋地黄后.4.其他因素导致 CVP 增高:1)PEEP,正压通气.2)缺氧性肺血管收缩,肺水肿.高血压的病理生理改变如果影响到上面的一些因素,可能导致 CVP 改变.学习文档 仅供参考
