神经系统症状及检查.ppt
2004-3-8,神经系统症状及检查（History and Neurological Examination）,长海医院神经内科 吴帅,Case 1,患者，女性，54岁，突发意识丧失、四肢抽搐半小时。伴恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色。既往有高血压病史，未正规服用药物。否认有糖尿病、心脏病史。,诊断疾病： 病史采集 查体 定位 初步诊断 针对性辅助检查 明确诊断 定性 勘破案件： 了解案情 勘察现场 圈定疑凶 针对性检查 收集证据 破案,诊断疾病,完善的病史采集（60%时间） 现病史 既往史 个人史 家族史 完整详细的全身查体（40%时间) 内科查体 神经系统查体,现病史采集,起病情况与患病时间 主要症状特点 主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素 病因与诱因 病情发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中一般状况精神 食欲 睡眠 大小便,常见神经系统症状,头痛： 先兆 闪光 畏光等 部位 全头痛 局部头痛 时间 持续性/发作性 性质 隐痛 胀痛 跳痛 钻痛 紧箍痛 加重因素 季节 气候 体位 头位 饮食 睡眠 情绪等 伴随症状 头晕 视物不清 耳鸣 失语 瘫痪等,常见神经系统症状,疼痛：部位 性质 规律 伴随症状 感觉障碍：性质（感觉减退、感觉消失、感觉过敏）分布范围 发作过程 抽搐：先兆 发作过程 发作后症状 病程经过（初次发作年龄、频率、有无诱因、治疗经过） 瘫痪：起病急缓 部位（单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫）性质 进展情况 伴发症状,神经系统检查Neurologic Examination),所需工具 扣诊锤 128 and 512 (or 1024) Hz 音叉 视力表 手电筒 棉签 握力器 眼底镜,神经系统检查纲要,Mental Status Cranial Nerves Motor Sensory Reflexes Special Tests,Mental Status,意识清晰 嗜睡：轻微刺激可醒，醒后对答较清楚，但刺激一去易再次入睡 昏睡：需较强刺激才能唤醒，仅可简单模糊对答 昏迷：意识完全丧失,对言语刺激无应答反应 浅昏迷：意识丧失，但有反射和部分无意 识自发动作 深昏迷：全身松弛，各种反射全部丧失, 生命体征明显改变,意识障碍特殊表现,去大脑皮质状态：大脑皮质较广泛的损害, 无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在，四肢肌张力增高，病理反射阳性。身体姿势为上肢屈曲,下肢伸直,称去皮层强直。 谵妄：意识清晰度下降的同时，精神状态不正常，有大量的错觉、幻觉，常躁动不安，定向力丧失，不能与周围环境建立正常的接触。,检查方法,记忆力 计算力 判断力 自知力 失语：感觉性失语、运动性失语,神经系统检查纲要,Mental Status Cranial Nerves Motor Sensory Reflexes Special Tests,颅神经检查,I -嗅神经 Olfactory 检查方法： 堵住一侧鼻孔 嗅香皂、樟脑、牙膏等 注意不能用酒精或其他有毒的气体,II - 视神经 Optic,视力：近视力 视野：眼球固定时所能看到的注视点以外 的空间范围。对照法；视野计 眼底：1.视乳头颜色、大小、形态、边缘 2.动静脉比例 3.视网膜及黄斑区有无渗出物、出 血、色素沉着及水肿,II - 视神经 Optic,视力：近视力 视野：眼球固定时所能看到的注视点以外 的空间范围。对照法；视野计 眼底：1.视乳头颜色、大小、形态、边缘 2.动静脉比例 3.视网膜及黄斑区有无渗出物、出 血、色素沉着及水肿,III 动眼神经(Oculomotor) IV滑车神经(Trochlear ) VI 外展神经(Abducens),眼外肌：支配提睑和眼球运动 动眼神经：提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、 下斜肌 滑车神经：上斜肌 外展神经：外直肌 瞳孔：（交大副小） 扩瞳：下丘脑交感中枢脊髓C8-T2侧角（睫状脊髓中枢）三叉神经眼支瞳孔扩大 缩瞳：Edinger-Westphall核动眼神经瞳孔扩约肌。,检查方法,眼裂：大小，有无眼睑下垂、是否对称 眼球位置 眼球运动：内上、外上、内下、外下、左、右各方向转动，如有运动受限，注意其受限方向和程度，注意有无眼球震颤和复视（图） 瞳孔：大小形状，两侧是否等大 对光反射：直接对光反射、间接对光反射 调节反射,瞳孔对光反射径路 视网膜视觉纤维视乳头视神经/孔入颅 视交叉（仅视网膜鼻侧纤维交叉）视束中脑顶盖前区和上丘E-W氏核动眼神经,动眼神经麻痹： 上睑下垂、眼球外斜视，复视 眼球不能向上、内运动，向下运动受限 瞳孔散大、光反射及调节反射消失 滑车神经麻痹： 眼球不能向外下转动，伴复视，较少见 （患者是上楼困难还是下楼困难？） 外展神经麻痹： 内斜视，眼球不能向外侧转动，伴复视,V 三 叉 神 经Trigeminal,感觉功能：痛、触觉和温度觉 运动功能：咬肌、颞肌有无萎缩，让病人作咀嚼动作，两侧肌力是否对称 角膜反射：直接角膜反射、间接角膜反射 传入神经：三叉神经；传出神经：面神经 下颌反射：口略张开，扣击置于下颌中央检查者的拇指，下颌上提,VII 面 神 经Facial Nerve,运动： 脑桥面神经核 面部表情肌 上部面肌受双侧皮质延髓束支配 下部面肌受对侧皮质延髓束支配 感觉： 味觉 膝状神经节 脑桥孤束核,检查方法：,外观：额纹、鼻唇沟是否对称 运动：皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气 周围性面瘫：上、下半部面肌瘫痪 中枢性面瘫：下半部面肌瘫痪 味觉：糖、醋、盐或奎宁溶液,VIII听 神 经Acoustic Nerve,耳蜗神经： 螺旋器 内耳螺旋神经节 脑桥蜗神经前后核 外侧丘系 内侧膝状体 听辐射 颞叶 前庭神经： 半规管壶腹、椭圆囊和球囊 内耳前庭神经节 脑桥、延髓前庭核,耳蜗神经： 听力 Rinner试验：正常气导 骨导 神经性耳聋：气导 骨导，但均短于正常 传导性耳聋：骨导 气导 Weber试验：正常居中 神经性耳聋：偏向健侧 传导性耳聋：偏向患侧,前庭神经： 眼球震颤 闭目难立征 定位试验 诱发现象：冷热水试验、旋转试验,IX舌咽 GlossopharyngealX迷走神经Vagus,检查方法： 运动：发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳，张口发“啊”音，正常时两侧软腭上提对称，悬雍垂居中。一侧麻痹时，悬雍垂偏向健侧。 感觉：轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后1/3味觉。 咽反射：患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕反应,XI副神经Accessory,分布于胸锁乳突肌及斜方肌上部 胸锁乳突肌的功能为使头转向对侧 斜方肌上部支配耸肩动作,XII舌下神经Hypoglossal,发自延髓舌下神经核，经舌下神经管到颅外，支配舌肌，舌下神经只接受对侧皮质延髓束支配 观察伸舌时有无偏斜、舌肌有无萎缩及肌束颤动。 一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧。核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动,神经系统检查纲要,Mental Status Cranial Nerves Motor Sensory Reflexes Special Tests,运动系统检查,肌容积 Muscle Bulk 肌张力 Muscle Tone 肌力 Muscle Strength 共济运动 Coordination 不自主运动 Involuntary Movements 姿势和步态 Stance and Gait,肌容积Muscle Bulk ：,肌肉的外形和体积，有无肌肉萎缩、肥大，测周径，如有应确定其分布及范围，作两侧对称部位的比较,肌张力Muscle Tone,Ask the patient to relax. Flex and extend the patients fingers, wrist, and elbow. Flex and extend patients ankle and knee. There is normally a small, continuous resistance to passive movement. Observe for decreased (flaccid) or increased (rigid/spastic) tone.,肌力Muscle Strength： 六级分级法： 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可见收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抬起 3级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级 能作抗阻力动作，但较正常差 5级 正常肌力,共济运动Coordination 肢体: 指鼻试验： 快复轮替动作：Rapid Alternating Movements 跟膝胫试验： 躯干: 闭目难立征（Romberg征) 直线行走试验,共济运动Coordination 肢体: 指鼻试验： 快复轮替动作： 跟膝胫试验： 躯干: 闭目难立征（Romberg征) 直线行走试验,不自主运动Involuntary Movements： 舞蹈样动作 手足徐动 震颤 抽搐 肌束震颤 肌阵挛等,姿势和步态Stance and Gait：,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 共济失调性步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态（鸭步）,姿势和步态Stance and Gait：,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 共济失调性步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态（鸭步）,姿势和步态Stance and Gait：,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 共济失调性步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态（鸭步）,姿势和步态Stance and Gait：,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 共济失调性步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态（鸭步）,姿势和步态Position and Gait：,痉挛性偏瘫步态 痉挛性截瘫步态 共济失调性步态 慌张步态 跨阈步态 摇摆步态（鸭步）,上下运动神经元瘫痪鉴别,上运动神经元 下运动神经元 瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，呈痉挛性 降低，呈弛缓性 腱反射 增强 减弱或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无或废用性萎缩 明显 肌束震颤 无 可有,神经系统检查纲要,Mental Status Cranial Nerves Motor Sensory Reflexes Special Tests,感觉系统检查,浅感觉 深感觉 复合感觉,检查方法,注意事项：患者意识清晰，检查时患者闭目，忌用暗示性提问；检查时注意左右侧和远近端的对比；用力要均匀；检查方向与神经分布垂直（躯干检查时应纵行查，肢体应环行）；有感觉障碍时应从感觉障碍区查至感觉正常区，记录部位和范围,浅感觉： 痛觉:检查痛觉可用大头针 触觉:可用棉签 温度觉:可用装热水与冷水的试管 深感觉： 运动觉：夹住患者的手指或足趾两侧，上下移动，判断方向 位置觉：将患者肢体放置某位置，令闭目判断 震动觉：用震动的音叉柄置于骨突起处,复合感觉： 实体觉：闭目用单手触摸常用的熟悉物件 定位觉：闭目用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱患者说出刺激部位 两点辨别觉：闭目用两脚规分开同时接触患者皮肤，如感到为两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止 图形觉：闭目判断皮肤上划的简单图形,感觉障碍的性质 感觉减退或缺失 感觉异常 感觉过敏 放射痛 感觉障碍的分布形式 周围型 脑干型 丘脑型 节段型 传导束型 内囊型 皮质型,神经系统检查纲要,Mental Status Cranial Nerves Motor Sensory Reflexes Special Tests,反射检查,深反射（腱反射） 浅反射 病理反射,深反射,反射弧： 感受器 传入神经元（感觉神经） 反射中枢（脊髓） 传出神经元（运动神经） 效应器（肌肉）,检查时患者要合作，肢体应放松、对称和位置适当；检查者扣击力量要均等，两侧对比检查。 腱反射的强弱可分为消失（-）、减弱（+）、正常（+）、增强（+）和亢进（+，常伴阵挛） 反射不对称是神经损害的重要定位体征,主要的深反射： 1、肱二头肌反射：颈5-6 2、桡骨膜反射：颈5-6 3、肱三头肌反射：颈6-7 4、膝反射：腰2-4 5、踝反射：骶1-2 6、Hoffmann征： 7、阵挛：髌阵挛、踝阵挛,浅反射,腹壁反射（胸7-12，肋间神经）：患者仰卧，下肢略屈曲，使腹壁松弛，检查者用棉签沿肋缘下（胸7-8）、平脐（胸9-10）、腹股沟上（胸11-12）的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤，该侧腹肌收缩 提睾反射（腰1-2）：划大腿内侧皮肤，同侧提睾肌收缩 肛门反射（骶4-5）：轻划肛门周围皮肤，反应为肛门外括约肌收缩,病理反射,Babinski 征： Chaddock征： Oppenheim征： Gordon征：,神经系统检查纲要,Mental Status Cranial Nerves Motor Sensory Reflexes Special Tests,脑膜刺激征 颈强直 Kernig征 Brudzinski征,植物神经检查,一般观察：皮肤及粘膜 ，毛发及指甲，出汗、括约肌功能、性功能 自主神经反射： 1.眼心反射：压迫眼球引起心率减慢 2.卧立位试验：立卧位脉率 3.皮肤划痕试验 4.竖毛反射 5.发汗试验：碘淀粉法,小 结,意识状况（意识水平和意识内容） 颅神经 运动系统（肌容积、肌力、肌张力、不自主运动、共济运动、姿势与步态） 感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉） 反射（浅反射、深反射、病理反射） 脑膜刺激征 植物神经检查,重点与难点,重点 意识障碍的分类(昏迷、嗜睡) 上、下运动神经元性瘫痪的特点 感觉系统检查的注意事项 难点 颅神经检查的方法与意义,练习题,1、女，68岁，左上睑下垂，左眼球仅能外展，瞳孔扩大，直接、间接对光反射消失，最可能病变是： A.右侧面神经左展神经麻痹 B.左动眼神经麻痹 C.左视神经病变 D.右额叶病变 E.左Horner综合征,练习题,2、男，28岁，左侧的直接与间接角膜反射都消失，右侧的直接与间接角膜反射都存在。病变在于： A右侧面神经 B右侧三叉神经 C左侧面神经 D左侧三叉神经 E以上都不是,练习题,3、男，65岁，高血压史十余年，今晨发现，左皱额不能，左眼不能闭合，口角向右歪斜，左露齿鼓腮动作均差，余神经系统检查均(一)，该病人病变部位在， A右侧内囊区 B左侧内囊区 C右侧面神经 D 左侧面神经 E 左动眼神经,练习题,4、病人因吞咽障碍，舌肌萎缩伸舌不能，诊断为球麻痹，病变部位在： A双侧大脑半球 B脑桥 C延髓 D舌咽、迷走神经 E 舌下神经,练习题,5、下列哪项不是下运动神经元瘫痪的特点? A肌张力增高 B腱反射减低或消失 C无病理反射 D肌萎缩明显 E 瘫痪以肌群为主,练习题,6、下列哪项不是检查小脑功能的方法? A指鼻试验 B快复轮替试验 C 肌张力检查 D病理反射 E 跟膝胫试验,练习题,7、下列各种反射，哪项不是浅反射? A腹壁反射 B提睾反射 C桡反射 D跖反射 E肛门反射,
