尿道下裂术后并发症的管理组织.ppt

,四川大学华西医院小儿外科 王明和 黄鲁刚 陈绍基,尿道下裂术后并发症的处理,尿道下裂是小儿泌尿系统最常见的一种先天畸形，自1837年Dieffenbach首先行手术矫治尿道下裂以来，至今手术术式已达200余种，然而至今尚无一种十分满意的手术方法。,尿道下裂矫治不令人满意的原因是术后并发症较多，常见并发症为尿瘘、尿道狭窄、尿道憩室包皮瓣坏死、残余下曲、阴茎外观不满意等。,一、尿 瘘,是最常见的并发症，发生率在15%30%之间，即使术者技术熟练，其发生率也在5%10%左右。,(一)原因, 感染 血供障碍 远端尿道梗阻 缝合技术不当 缝合或吻合时有张力致伤口裂开 包皮菲薄，易裂开 覆盖层次薄弱,(二)预防,1. 感染的预防 (1)术前充分准备：术前三天清洗外阴，必要时用艾利克消毒处理。 (2)使用有效抗生素：术中严格消毒，二次消毒；避免术中污染，使用多孔硅管引流尿道腔分泌物。,(3)加强术后护理 引流管保持通畅 敷料干燥、干净 使用解痉镇静药物 保留尿道不通畅可行穿刺造瘘,2. 血供障碍 熟悉包块血供，采用显微手术技术 避免损伤重要血管 操作轻柔 带蒂包皮瓣不作过多游离 包皮游离时解剖层次正确 包皮瓣及蒂有足够厚度 必要时用透视法观察包皮血管 避免损伤血供,3. 尿道狭窄梗阻 保护成形尿道包皮瓣血供， 避免挛缩产生梗阻 斜形吻合 缝合准确平整 尽可能保留包皮板， 减少环形吻合机会,4. 缝合技术不当 采用可呼吸无损伤线缝合， Dexon线内翻缝合，斜距0.2cm ， 边距0.1cm 严密缝合，避免尿漏 缝合缘对合准确不能外翻,5. 缝合或吻合有张力 包皮宽窄适当,6.覆盖层次薄弱 增加覆盖层次 使缝合缘贴于阴茎海绵体 吻合口可用筋膜覆盖加强,(三)表现,成形尿道敷料污染 成形尿道裂开 局部有分泌物 拔除尿管后阴茎腹侧多处排尿 术后一月或三月尿瘘，多因远端梗阻所致,(四)转归,1. 尿瘘约1/3可以自愈，一般可在13月愈合。 2.条件 (1)瘘口小，远端无梗阻，尿道外口排尿量占2/3以上。 (2)瘘口大，成形尿道口无尿排出，多不能自愈。,(五)治疗,1. 时机 术后半年以后 局部条件好,方法 确定瘘孔数量大小位置设计修补方式 远端尿道狭窄作相应处理 多数小瘘可变为一大瘘修补 无法修补可考虑尿道成形 采用显微技术修补，缝闭瘘孔， 外加包皮瓣覆盖 推进包皮瓣 双乳皮瓣 抗感染治疗,二、尿道狭窄,一般报告为1020%，膀胱粘膜，游离皮肤成形尿道者可达36100%。 (一)阴茎头段尿道狭窄，吻合口，成形尿道。,阴茎头段尿道狭窄 原因：感染、血运障碍、隧道太小、 劈开龟头缝合不当、损伤过大 处理：扩张、无效者则切开狭窄尿道， 6月后成形。,吻合口狭窄 原因：非斜形吻合、吻合时未切除发 育不良尿道、吻合口扭转、内翻 过多、吻合时操作粗糙、 吻合口不平整。 处理：扩张、坚持半年，无效者，局部 选瘘半年后再补瘘， 狭窄段尿道成形术,成形尿道狭窄 原因：成形尿道缺血坏死， 挛缩、扭曲、皱褶 处理：一般扩张无效， 6月后行尿道再次成形,(二)预防,尿道狭窄与手术术式有明显关系，目前倾向于保留尿道板的尿道成形术，避免环形吻合可明显降低狭窄的发生。采用Mathieu, MAGPI, Onlay island flap, snodgrass.,三、尿道憩室,(一)表现 排尿不畅 阴茎腹侧包块 挤压包块有尿自尿道口溢出,(二)原因 尿道远端狭窄 截剪时成形尿道包皮瓣过宽 尿道周围覆盖层次薄弱,(三)处理 小憩室可扩张尿道 憩室成形 处理尿道远端梗阻,四、包皮瓣坏死,(一)部位 成形尿道坏死 覆盖包皮坏死,(二)原因 损伤包皮重要血供 包皮缝合时张力过大 有缩窄环存在,(三)处理 解剖在正确平面 采用显微技术避免损伤血供 带蒂包皮瓣游离适度 操作轻柔 缝合时不能有张力,五、残余下曲,(一)原因 未充分切除纤维素 海绵体不对称,(二)处理 充分矫正下曲，纤维素彻底切除 背侧白膜折叠 腹侧补片 人工勃起准确判断,谢 谢,