糖皮质激素在风湿性疾病中的应用.ppt

糖皮质激素在风湿性疾病中的应用,肾上腺糖皮质激素类药物的适应症,自身免疫性疾病 过敏性疾病 器官移植 严重感染或炎性反应 预防炎性反应后遗症 抗休克,血液系统疾病 内分泌性疾病 眼病 皮肤疾病 肾脏疾病 结节病 脑水肿 特发性肺纤维化,风湿性疾病的分类,弥漫性结缔组织病 血清阴性脊柱关节病 以滑膜炎为主要表现的疾病 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其他有关节表现的疾病,系统性红斑狼疮（SLE) 如何把握糖皮质激素的应用 类风湿关节炎（RA） 糖皮质激素在RA治疗中的价值,糖皮质激素的用量,小剂量：强的松7.5mgd-1以下 中剂量：强的松7.5mgd-130mgd-1 大剂量：强的松大于30mgd-1 冲击疗法：甲基强的松龙1gd-1,静脉注射，联用3天 维持治疗量：强的松10mgd-1以下,大剂量糖皮质激素冲击疗法,1970年，广泛应用于异体肾移植患者，以抑制急性排斥反应; 后应用于SLE或血管炎严重并发症 一般使用甲级强的松龙（MEP） MEP1g/d3d,临床反应可持续412周,静脉冲击（）MEP适应症,适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床表现的SLE,如： 神经精神狼疮 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等,基础治疗：激素+CTX/AZA/MMP/CyA 强的松+CTX:最常用 强的松+AZA:用于强的松+CTX的巩固治疗 强的松+MMP：SLE活动伴有肾活动性病变或LN合并血管炎 强的松+CsA:狼疮活动合并骨髓移植或激素与其他细胞毒药效果欠佳者 强化治疗： MP冲击 CTX冲击LN肾间质严重受损者 血浆置换：基础治疗和冲击治疗不能控制者,狼疮脑病,累及中枢神经系统的危象，如抑郁、头疼等 表现多样； 除外水电解质紊乱、心脑血管疾病、药物中毒等； 除外感染；尤其脑膜炎型和脑炎型 时间顺序的相关：如精神病等,狼疮脑病的治疗,甲强龙500-1000mg/日冲击，3-5天，1-2周后可重复 鞘内注射：甲氨蝶呤10mg+地塞米松10mg/次，反复稀释缓慢鞘内注射，1次/周，可重复 神经科相应的治疗 细胞毒药物：CTX、CyA等 对症和支持治疗,弥漫性出血性肺泡炎,死亡率极高； 胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难、肺部啰音 血氧，Hgb和HCT不明原因的突然下降 胸片和HRCT 支气管肺泡灌洗占重要地位，多段肺泡灌洗液呈血性或肺泡巨噬细胞含有含铁血黄素可确诊,弥漫性出血性肺泡炎,早期发现、及时诊断 加强支持：氧疗，必要时机械通气 积极控制感染 试用大剂量MP冲击治疗（500-1000mg/d）,IVIG,血浆置换,有明确的SLE和明显的全身性病情活动 有腹痛、腹泻、恶心、呕吐、肠梗阻等临床症状 有腹部阳性体征（反跳痛、压痛） 除外感染、电解质紊乱、药物因素、合并其他急腹症（培养、生化、肠镜） 腹部CT表现： 小肠壁增厚伴水肿（可出现双环征或靶征） 肠袢扩张伴肠系膜血管强化形成的齿梳征 少量腹水及腹膜强化,妊娠生育,病情稳定一年或一年以上 细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年以上，HCQ未证实畸性 激素小剂量维持，一般10-15mg/qd或qod,维持期治疗 激素小剂量维持，一般10-15Mg/qd或qod 免疫抑制剂：HCQ、MTX、AZA,静脉冲击（IV）MEP适应症,风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法。,安全性,IV MEP出现的不良反应： 大多数为感染： 低蛋白血症的患者发生严重感染的风险大 即使是标准用法1g/d3d也可引起严重感染的并发症,