糖耐量胰岛功能结果解读及注意事项.ppt

糖耐量、胰岛功能结果解读及注意事项,山西省中医院 内分泌科 刘大文,正常人OGTT（葡萄糖75克）,（1） 0 1 2 3小时 血糖 3.3-5.5 11.1 3.3-7.7 3.3-5.5 mmol/L (60-99) (<200) (60-139) (60-99) (mg/dl),正常OGTT,（2） 0 1 23 小时 血糖5.07.8 8.6 6.5 5.0mmol/L （100） （140）（154） （117） (90) mg/dl,结论：OGTT正常,正常OGTT,结论 （1）服糖后2小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl）属正常范 围故不能诊断糖耐量低减（IGT）。 （2）因服糖后1小时血糖11.1 mmol/L （200mg/dl）应按糖 尿病高危患者对待，应进一步测胰岛素释放曲线，是否有胰岛 分泌高峰延迟。,（3） 0 1 2 3 小时 血糖5. 0 11.1 12.5 7.4 5.0mmol/L,正常OGTT,异常OGTT,分析： 空腹血糖5.5，7.0，服糖后2小时血糖正常，故诊断“空腹血糖受损”（IFG）,（1） 0 1 23 小时 血糖6.5 7.910.2 7.4 5.3mmol/L,异常OGTT,分析： 空腹血糖正常，服糖后2小时血糖7.8mmol/L11.0mmol/L故诊断“糖耐量低减”（IGT）。,（2） 0 1 23 小时 血糖5.07.910.2 8.6 7.0mmol/L,异常OGTT,（3） 0 1 23 小时 血糖6.39.010.87.8 6.1mmol/L,分析： 空腹血糖5.5mmol/L7.0 mmol/L ，服糖后2小时血 糖7.8 mmol/L，故诊断“空腹血糖受损” 伴“糖耐量低减”。,异常OGTT,（4） 0 1 23 小时 血糖7.09.010.8 7.6 6.1mmol/L,分析： 空腹血糖已达糖尿病诊断标准，虽然服糖后2小时血糖正常也应诊断糖尿病，但需复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断。,异常OGTT,（5） 0 1 2 3 小时 血糖5.010.014.0 11.1 8.9mmol/L,分析： 虽然空腹血糖正常，但是服糖后2小时血糖为 11.1mmol/L，仍然应诊断糖尿病，但需复查OGTT， 2次以上为同样结果方能诊断,异常OGTT,（6） 0 1 23 小时 血糖8.011.114.0 8.9 7.0mmol/L,分析： 空腹血糖已达糖尿病诊断标准，服糖后血糖为糖耐量低减（IGT），应以空腹血糖值诊断为糖尿病，但应复查OGTT， 2次以上为同样结果方能诊断。,异常OGTT,（7） 0 1 23 小时 血糖 6.711.1 14.0 11.1 10.6mmol/L,分析： 空腹血糖已达到空腹血糖受损（IFG）标准，服糖后2小时血糖已达到糖尿病诊断标准，应以服糖后2小时血糖结果诊断。,异常OGTT,（8） 0 1 23 小时 血糖10.012.016.0 18.0 11.1mmol/L,分析： 空腹血糖，服糖后2小时血糖均超过糖尿病诊断标准，故诊断糖尿病。,异常OGTT,C肽,C肽(C-Peptide)又称连接肽，是胰岛细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体-胰岛素原。一个分子的胰岛素原经酶切后，裂解成一个分子的胰岛素和一个分子的C肽。正常情况下，人胰岛细胞主要分泌产生并释放到血液中的是胰岛素，在产生胰岛素的一系列的过程中，胰岛细胞首先合成胰岛素原。胰岛素原是一条很长的蛋白质链，胰岛素原在酶的作用下被分解为三段，前后两段又重新联接，成为有A链和B链组成的胰岛素，中间一段独立出来，称为C肽。,测定C肽能得知胰岛细胞的功能，对糖尿病的诊断和治疗具有很大的意义，C肽没有胰岛素的功能，而胰岛B细胞分泌的胰岛素和C肽呈等分子关系，这也就是说，分泌几个胰岛素分子，同时必然分泌几个C肽分子。血C肽浓度可间接反应胰岛素浓度。C肽不受肝脏酶灭活，半衰期比胰岛素长，经肾脏直接在尿中排泄，故血中C肽的浓度可更好地反映胰岛素的功能。C肽的清除主要通过肾脏降解和排泄，C肽在尿中的浓度高于血浆中的浓度。,治疗用的胰岛素不含C肽，因此，C肽不受外源性胰岛素的影响，这是在研究胰岛B细胞功能方面比胰岛素优越之处，可以用于接受胰岛素治疗的病人。C肽释放试验在某种意义上可代替胰岛素释放试验。C肽释放试验用于正接受胰岛素治疗的患者。 无论1型或2型糖尿病患者，初病时都应通过检测C肽或胰岛素水平以判断胰岛B细胞功能。,胰岛素释放试验,试验理念：用刺激物刺激胰岛细胞，观察其储备功能。常用刺激物为葡萄糖、富强粉馒头、方便面、氨基酸、胰高血糖素等； 试验方法同OGTT试验，查血糖同时检查血清胰岛素和/或C肽； 尽量控制受试者空腹血糖在70mg/dl左右，血糖高峰超过200250mg/dl; 排除高血糖毒性和外源性胰岛素影响,总判断原则（一）,正常人空腹胰岛素水平在5-15uIU/ml，大于20uIU/ml可能存在胰岛素抵抗； 通常刺激后胰岛素高峰出现在30或60分钟，可增加5-10倍； 通常空腹血清C肽小于0.9ng/ml，或刺激后最大C肽小于2.4ng/ml，可以认为胰岛素分泌绝对缺乏 C肽高峰晚于胰岛素高峰，常出现在2小时,总判断原则（二）,尽力使试验血糖跨越70-250mg/dl；尽量不用促分泌药、糖苷酶抑制剂和INS； 任何时间段，胰岛素曲线与血糖曲线吻合；C肽高峰较胰岛素略晚； 在血糖最高点判断INS分泌；在血糖正常点判断是否IR； INS和C肽“正常值”只是相对概念，只在特定的血糖水平下成立。脱离血糖水平谈论糖尿病患者的胰岛素分泌能力毫无意义。,例一：胰岛素与血糖,中年女性，初发糖尿病未治疗，测空腹血胰岛素1.7U/L，我院空腹胰岛素正常值1.9-23U/L，提示胰岛素分泌不足，故开始胰岛素治疗。 Glu=15.0 INS绝对或相对不足 Glu=8.0 INS可能不足 Glu=4.8 INS正常 Glu=1.7 INS正常或分泌过多,脱离血糖水平谈论糖尿病患者的胰岛素分泌能力毫无意义,例二：,31岁男性，因糖尿病酮症在急诊纠酮后住院。腹型肥胖，BMI31kg/m2，合并有高血压、高甘油三酯血症、高尿酸血症、脂肪肝。母亲有糖尿病。糖化14.1%，馒头餐试验（前夜用基础胰岛素，餐前不用短效胰岛素）： 分析：胰岛素抵抗；胰岛素贮备功能较好，由“高糖毒性”所致暂时性胰岛素绝对缺乏。,例二：,对策：完全胰岛素替代，酮体消失、进食恢复后开始糖尿病教育、生活干预、二甲双胍1500mg/天。血糖控制满意10天后停用胰岛素，复查馒头餐试验（停胰岛素、正常使用双胍）：,C肽：空腹小于1ng/ml（0.3nmol/l）考虑胰岛素分泌绝对缺乏；峰值小于2.8ng/ml（0.91nmol/l）考虑胰岛功能基本不能好转。 我院空腹C肽参考范围：0.33.73ng/ml。,1、正常人胰岛素（及C肽）的释放曲线,0 1 23 小时 胰岛素8-20空腹的5-10倍逐渐恢复到空腹水平 miu/ml 血糖3.35.5 11.13.37.7 mmol/L （60-99） （200） （60-139）mg/dl,（1）0 1 23 小时 胰岛素10 8090 30 10 U/L 血糖5.08.6 9.0 6.45.0 mmol/L （90） （154） （162）（115） （90） mg/dl,分析： 1、空腹胰岛素在正常范围，服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上。2、3小时恢复到接近空腹水平，为正常胰岛素分泌曲线。 2、相对的糖耐量均在正常范围。,正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线,（2） 0 1 2 3 小时 胰岛素6 182410 6 U/L 血糖5.08.6 9.06.45.0 mmol/L （90）（154） （162）（115） （90）mg/dl,分析： 1、空腹胰岛素正常值，服糖后1/2、1小时未达到空腹的5倍以上，2、3小时降到空腹水平。 2、糖耐量各点血糖均在正常范围。 3、以上两点显示此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量正常。,正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线,2、异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,（1）0 1 23 小时 胰岛素2513015010050 U/L 血糖5.08.69.06.55.5mmol/L （90）（144） （162）（117）（99）mg/dl,分析： 1、从血糖看是正常的糖耐量 2、从胰岛素看空腹高于正常值，说明有胰岛素抵抗。 3、腹糖后1/2、1小时胰岛素是空腹的5倍以上，为正常倍数，胰岛素呈代偿性分泌，为高胰岛素血症。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,（2）0 1 23 小时 胰岛素2580100180130 U/L 血糖6.08.09.06.55.5mmol/L （90）（144） （162）（117）（99）mg/dl,分析： 1、从血糖看是正常的糖耐量。 2、从胰岛素看空腹高于正常水平，应考虑有胰岛素抵抗， 小时胰岛素分泌有所减少（早期分泌减少），虽然服糖后、1小时胰岛素为空腹的5倍以上，但是高峰在2小时，为胰岛素分泌高峰延迟，是2型糖尿病早期的表现，该病人易出现餐前低血糖，应属糖尿病高危人。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,（3）0 1 23 小时 胰岛素2580 100180130 U/L 血糖（A）6.81012.08.07.4mmol/L （122）（180） （216）（144）（133）mg/dl,分析： 1、从血糖看，空腹血糖受损伴糖耐量低减。 2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,细节及注意事项,1. 75克还是82.5克？ 糖尿病诊断标准中用于OGTT的葡萄糖指的是75克无水葡萄糖，其分子量为180.16。而许多医院用50%葡萄糖注射液，它是一水葡萄糖，分子量为198.17。换算一下不难得出，正确剂量为82.5克。,2.血清还是血浆？ 实际工作中我们的血糖值常被安排在生化系列中，普通管抽血，经血凝块聚缩释出液体检测。其实，这个标本是血清，它与血浆的区别在于不含纤维蛋白原。血清需要等血液凝固后离心分离，血清中葡萄糖与凝块的接触时间较长，会被红细胞中酵解酶部分降解，使结果稍偏低，室温较高时更为明显。而血浆则可在采集后尽快分离红细胞，这样葡萄糖降解低于血清。,3. OGTT检查中提到可以用75克无水葡萄糖，也可以用100克面粉，如何选择呢？ 多数患者做糖耐量试验前都有过一次以上的血糖值。如果血糖值比较高，诊断糖尿病已经八九不离十了，建议选用100克面粉。无论口感、饱腹感、对胃刺激方面都优于葡萄糖水。若试验目的就是为了确诊糖尿病，建议选口服葡萄糖，结果较准确。 100克面粉做的馒头，不是二两馒头！(熟馒头重量约140g),4.标本送检时间？ 一般认为，血液离体后，由于糖酵解供给红细胞能量，细菌污染分解葡萄糖，加上降解酶的作用，使血糖浓度逐渐降低，放置时间越长影响越大，有可能会影响最终诊断结果。但实际工作中很少能做到抽血后马上送检，或先进行离心。有的甚至在抽完最后一次血才送检（空腹及服糖水后1、2、3小时），先后超过3个小时。,5.糖水多长时间喝完？ OGTT检查要求糖水在5分钟内喝完。但有的患者图个痛快，两三口解决。高糖的渗透压比较高，快速喝下会对胃产生刺激。有的病人会出现恶心、呕吐，使检查没有办法进行下去。所以不要着急，5分钟慢慢喝。,6.糖耐量、胰岛素释放、C肽释放是否都需要做？ 再次声明：脱离血糖看胰岛功能无意义！所以不管是诊断糖尿病还是看胰岛功能都需要看糖耐量，不能只做胰岛素释放和/或C肽释放。 尽量三者一起做，C肽可以更好的反应胰岛功能，胰岛素测定在胰岛素抵抗、低血糖等现象的鉴别中更方便观察。,7. 2型糖尿病有个早期症状是反应性低血糖，而在这类患者饮糖水后更容易诱发。所以建议进行OGTT检查的患者带点碳水化合物，比如饼干、馍片、面包什么的，以防万一。 8.试验前3天每天摄入足够的碳水化合物，一般每天300克，最少不应少于200克。OGTT检查过程中不喝咖啡及茶，不吸烟，不做剧烈运动。,9.影响本试验的药物应停用 (1)升高血糖的药物：促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素、咖啡因、儿茶酚胺、氯噻酮、可乐定、可的松、二氯甲嗪、速尿、利尿酸钠、胰升糖素、消炎痛、异烟肼、女性口服避孕药、酚妥拉明、噻嗪类利尿剂、三环抗抑郁制剂、苯妥英钠等。 (2) 降低血糖的药物：乙醇、单胺氧化酶抑制剂、他巴唑、羟基保泰松、对氨水杨酸、丙磺舒、心得安、水杨酸盐、磺胺类药等。 由于上述药物影响葡萄糖耐量，故应在试验前停药37天，甚至一月以上。,10.患者应处于非应激状态。如发热、感染、心脑血管疾病发作（包括未纠正的重症高血压）、严重外伤或手术、酮症等，以及一切其他口服葡萄糖后可能会加重病情的状态。,11.实验过程中不得进食，但不绝对限制饮水，口渴时可以适量喝少量白开水（起到润喉作用即可）。,12.保持心情平静，避免精神刺激，因情绪激动可使交感神经兴奋，使血糖升高。,13.试验中如发生恶心、呕吐或食用了其他食物应终止试验。,14.肝病、过度肥胖等可使葡萄糖耐量减低。内分泌疾病，如肢端肥大症、甲亢、嗜铬细胞瘤、柯兴综合征等可致葡萄糖耐量减低，产生糖尿病症候群。试验时应考虑这些因素，以免误诊。,15. 空腹血糖较高时不适合观察胰岛功能，若患者处于长期高血糖状态下，要考虑到高血糖毒性作用，高糖毒性会损伤胰岛细胞，抑制胰岛素分泌，使分泌的胰岛素质量下降，降糖作用减弱，同时加重胰岛素抵抗，从而加重高血糖，形成恶性循环。 所以做试验前最好先行检查患者指尖餐前血糖或空腹血糖评估患者状况，能先检查尿常规更佳，若存在尿酮体则不能行试验，以免出现事故。若血糖较高最好先行强化治疗，待空腹血糖降至8mmol/L（最高10mmol/L）以下5天以上，至少3天以上，再行胰岛功能检查。,题外话： 若糖尿病患者需要调整降糖方案，需要患者规律饮食、规律作息、规律用药情况下监测每日7次血糖至少2-3天。若有漏测则较难分析患者血糖规律。,谢谢！,刘大文 13803491394,