急性白血病-本科教学活动教案整编.ppt

白血病,女性，34岁 主诉：发热，皮肤淤斑20余天。 现病史：20天前出现发热，体温最高39，伴有双下肢淤斑、头昏、乏力。经过5天的青霉素等药物治疗，症状无解。 体查：皮肤、粘膜苍白。周身散在片状淤斑。 颈部淋巴结肿大。胸骨有压痛。 双肺底可闻及啰音。 肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。 血常规: Hb 65g/L WBC 55109 /L PLT 22109 /L,病例一,男性，25 岁 主诉：牙龈肿胀出血2周。 现病史: 2周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗5天，症状无缓解。 体查：皮肤、粘膜苍白；双下肢散在针尖大小淤点；牙龈广泛增生、肿胀充血。胸骨有压痛。肝肋下2cm,脾肋下3cm 血常规: Hb 71g/L WBC 82109/L PLT 27109/L,病例二,讲授目的和要求,1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则 2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念,白血病,第一节 概述,白血病.概述,一定义： 是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制。,白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭。 均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸润。,白血病.概述,二发病情况： 我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋、慢粒,慢淋少见，男女。 成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。,白血病.概述,三病因和发病机制： 1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒， HIV病毒等 2.电离辐射：X-射线、-射线、电离辐射，可引起DNA突变，机体免疫功能下降导致白血病.如核爆炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时。多引起急淋。日本广岛、长崎白血病多30、17倍。,白血病.概述,3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂； 抗肿瘤药如烷化剂等。 多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减少。 4.遗传因素：单卵孪生子； 21三体综合征；先 天性再障；慢粒ph染色体等。 5.其它血液病：MDS、MM（多发性骨髓瘤）、PNH、 MPD(骨髓增生病）、 HP（淋巴瘤）,白血病.概述,五白血病的分类与分型 1 .根据外周血象： WBC增多型:可10万，可见大量白血病细胞 WBC不增多型:可 0.1万，可无白血病细胞，但BM与上同。 2、按病程和临床特征分类： 急性白血病 慢性白血病,白血病.概述,3、按细胞形态学分类： 急性非淋巴细胞性白血病 急性淋巴细胞性白血病 根据细胞膜表面标志分： T淋巴细胞白血病 B淋巴细胞白血病 4.根据染色体特征分：如慢粒ph染色体 t(9，22)(q34，q11)BCR/ABL 。,白血病.概述,5、 特殊类型白血病：低增生性白血病；绿色瘤或粒细胞肉瘤；嗜酸性细胞白血病；嗜碱性细胞白血病；肥大细胞白血病；浆细胞白血病；成人T细胞白血病；非霍奇金淋巴瘤细胞白血病；急性混合细胞白血病；急性全血细胞白血病。 6. FAB分型（根据细胞形态学特征分）,.急性白血病（AL） .急淋（ALL）： L1型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主 L2型：以大细胞为主 L3型：以大细胞为主,大小 较一致， 细胞内有明显空泡,胞质嗜 碱性，染色深 .急粒（AML）：共分8型：M0M7 .慢性白血病（CL）：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。,白血病.概述,FAB分型,M0：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急粒未分化型：原粒90% M2：急粒部分分化型：原粒占30-89% M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30% M4：急粒-单：原始非红系30%，单核20% M5：急单：原幼及成熟单核80% M6：急性红白血病：幼红50%，非红原始30% M7：急性巨核细胞白血病：原巨核30%,白血病.概述,急粒（AML）：,血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图,淋系,髓 系,白血病.概述,Myelogenous versus lymphocytic leukemia,If the leukemic cells arise from myeloid pluripotential stem cells: myeloid leukemia,If the leukemic cells arise from lymphocytic pluripotential stem cells: lymphocytic leukemia,髓系的发育、成熟,逐渐成熟,白血病.概述,淋系的发育、成熟,白血病.概述,FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM 分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学,白血病.概述,白血病.概述,不是炎症，亦非单纯缺乏某种物质，而是一 种特殊的恶性肿瘤。 发病机制与肿瘤基因、造血细胞因子、克隆 性选择、染色体易位等有关。 此外，机体的免疫功能缺陷，癌基因的点突 变、活化表达及抑瘤基因的失活均与白 血病发病有关。,第二节 急性白血病,白血病,急性白血病是BM中异常的原始细胞或 早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组 织器官，致正常造血功能抑制。 主要表现为贫血、出血、感染及肝脾 淋巴结肿大等。,急性白血病,急性白血病,一分类： 1.FAB分型： AL：可分为ALL（L1-3） ANLL：M0-7 2.MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、 分子生物学。（WHO）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,L-1 原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。 L-2 原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主。 L-3 Burkitt型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深。,急非淋白血病,M0：急性髓C白血病微分化型 M1：急性粒C白血病未分化型：未分化原始C90% M2：急性粒C白血病部分分化型 未分化原始C占骨髓非幼RBC 30%89% M3：急性早幼粒C白血病 骨髓中以多颗粒的早幼粒C为主，此类C在非红系细胞中30% M4：急性粒一单核C白血病 骨髓中原始C占非红系C30%以上，各阶段粒C占3020% M5：急性单核C白血病 骨髓非红系C中原单核，幼单核及单核C80% M6：急性红白血病 骨髓中幼RBC50%，非红系C中原始C30% M7：急性巨核C白血病 骨髓中原始巨核C30%,Acute leukemia,AML,ALL,M0: undifferentiated AML M1: Myeloblastic leukemia (without maturation) M2: Myeloblastic leukemia (with maturation) M3: promyelocytic leukemia M4: Myelomonocytic leukemia M5: Monocytic leukemia M6: Erythroleukemia M7: Megkaryoblastic leukemia L1: Mature appearing lymphoblasts L2: Immature and variously shaped lymphoblasts L3: Lymphoblasts are large and uniform.,发病情况,在恶性肿瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性），但在儿童及35岁的成人居第一位 我国ANLLALLCMLCLL 男性稍高于女性（1.81：1） 成人以ANLL多见，儿童以ALL多见,二.临床表现： 急缓不一。 大多起病急骤，多以发热、多部位出血 （可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为 首发症状。 起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开 始，进行性加重。,急性白血病,急性白血病,1.正常造血受抑表现： 贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发 表现，进行性加重。 发热：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，热型不规则，高热 多为感染。 出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、 黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛严重出血。,急性白血病的临床表现,贫血,发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染,Anemia Hemorrhage Infection,2020/10/27,37,岀血,感染,返回,感染原因：主要与白细胞的质和量异常有关。 感染部位：多为口腔、咽峡部、呼吸道 和皮肤，其次为肛周和泌尿道。 感染细菌类型：多为G阴性杆菌，近年 阳性球菌及真菌亦多见。,急性白血病,2.白血病细胞增殖、浸润的表现： 肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致，不同类型导致肿大的程度不同。 骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以 儿童多见；骨髓坏死时剧痛；ANLL可导致绿色瘤。 口腔及皮肤：M4或M5时可致牙龈增生肿 胀，呈海绵状，有出血及明显牙痛；亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。,急性白血病,肝脾肿大,淋巴结肿大,绿色瘤,大量白血病细胞主要是原粒细胞浸润骨组织或骨膜下，并聚集成淡绿色肿块称为绿色瘤。绿色瘤几乎都见于急性粒细胞白血病，少数绿色瘤由粒-单系细胞组成。 偶尔肿瘤不呈绿色，称之为粒细胞肉瘤。,牙龈增生肿胀,CNS白血病：因为化疗药物难以透过血脑屏障，可发生于各期，缓解期多见，以ALL最常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。,急性白血病,睾丸：仅次于CNSL的髓外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。 其它个系统：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及电解质异常。,急性白血病,睾丸无痛性肿大,急性白血病,三实验室检查： 血象 大多数患者白细胞10109/L 血涂片分类可见数量不等原始和（或）幼稚细胞 不同程度的正常细胞性贫血 约1/2患者血小板60 109/L ，晚期极度减少。 （5）少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性。,急性白血病血象,急性白血病血象,Auer小体,又称“棒状小体”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白细胞中出现紫红色细杆状物质，长约16m，1条或数条。对急性白血病的诊断及白血病细胞类型的鉴别有参考价值。 急性粒细胞性白血病的幼稚粒细胞胞浆中Auer小体呈短粗棒状，多为12条； 早幼粒细胞性白血病中可见数条或数十条，甚至呈束状； 急性淋巴细胞性白血病中不出现棒状小体。,AUER体显微镜下图,2.骨髓象 是诊断AL的主要依据和必做检查 增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常； 1.原始细胞占全部骨髓有核细胞 （ANC ) 30为AL诊断标准 2.正常的巨核和幼红细胞减少 3.Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义 4、 低增生性AL：增生低下，但原始细胞30%,急性白血病,急性髓性白血病骨髓象,正常骨髓象,急性白血病,3.细胞化学：是诊断过程中鉴别各类急性白血病的指标。 急粒时MPO（过氧化物酶）及NAP阳性， 急淋时PAS（糖原染色）阳性。 4.免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。 为急性白血病的分类提供依据。急淋时CD20阳性。 5.染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因改变，相关检测可以作为这些急性白血病进一步诊断的依据。 6.粒-单系祖细胞半固体培养： 7.血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等；,2020/10/27,56,细胞化学：,免疫组化,是应用免疫学基本原理抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术(immunocytochemistry)。,Flow Cytometry,Immunohistochemistry,急性白血病免疫组织化学检查,免疫表型,是通常所说的白细胞分化标志，即CD加上数字，现在已经发现300多种白细胞分化标志了。因为细胞不同，所以每个细胞的标志也会不同，就像不同的人有不同的面孔一样。 不是所有的细胞都能通过免疫表型来判定，只有有特异表型标志的细胞才能通过表型来判断。 比如，CD3+我们说这是T细胞。,Immnuophenotyping panel used in St. Jude Childrens research hospital U.S.A. CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML - - - - B-ALL - - - - T-ALL - - - -,By using this method of analysis, one can make a firm diagnosis in 99% of cases.,免疫表型分型方案,T 细胞,B 细胞（4%）,B 细胞前体,CD7（敏感），cCD3 （特异）,CD19 (敏感), cCD79a (特异),成熟T 细胞 （18%）,前 T 细胞（6%）,前 B-细胞 （9%）,早期前-B 细胞 （52%）,前-前- B 细胞 （11%）,sIg, sIg,四、诊断与鉴别诊断,诊断依据： 1 有急性白血病的临床表现，发热、贫血、出血、组织器官浸润。 2 血象白细胞、血色素、血小板异常，外周血发现幼稚细胞。 3 骨髓象符合急性白血病诊断标准。 4 进一步作分类诊断。结合形态学、细胞化学、免疫学、细胞遗传学（MICM）。,1、引起发热及白细胞升高的急性感染性疾病：传单，传淋，百日咳，风疹等， 细胞形态不同于白血病。 2 MDS： 骨髓中原始细胞小于20%，大于20%划归为急性白血病。 3 巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，叶酸治疗有效。 4 急性粒细胞缺乏症恢复期：如肿瘤化疗后粒细胞减少，用升白细胞药物后，无Auer小体及染色体异常。病因明确，预后好，Pt正常。 5.其它全血减少的疾病如再障、PNH等。 6.类白血病反应：NAP强阳性，染色体阴性，Pt正常。,鉴别诊断：,五治疗： 1.一般治疗： (1)高白血病细胞紧急处理； (2) 防治感染； (3) 纠正贫血； (4) 控制出血，M3患者需防治DIC； (5) 防止高尿酸血症； (6) 维持水电解质平衡； (7) 对症处理。,急性白血病,1一般治疗： 紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。 防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。抗生素的应用（最好有病原菌培养及药敏试验），白血病本身引起的发热需用抗肿瘤药物及激素治疗体温才能控制。 成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。 防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。 维持营养，对症支持。,急性白血病,2抗白血病治疗：仍是目前主要措施 目的：杀灭大量白血病细胞、 解除受浸组织症状、 恢复造血功能、 提高完全缓率、 延长生存期、 争取治愈。,急性白血病,化疗原则： 早期：一旦确诊尽快化疗； 联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效； 充分：使用最大耐受量； 间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭 持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期,急性白血病,化疗原则: 根据急性白血病细胞类型选择适当药物，制定合理疗程，防止耐药产生。 诱导缓解治疗，选择敏感药物争取12个疗程达到完全缓解标准 要求选择药物有特异性，高疗效，对非增殖细胞有杀伤效力，并在短期内不产生耐药性。,CR：症状体征消失；外周血粒细胞1.5109/L，Pt100109/L，无白血病细胞；BM原始加早幼粒细胞5%，无Auer小体；无髓外白血病；红系及巨核系多正常。 PR：仍有一至二项未达到CR标准。 NR：与化疗前相同。,第一阶段：诱导缓解治疗：迅速达到CR,缓解后继续治疗：达到完全缓解后体内仍有一定数量的白血病细胞，必须继续抗白血病治疗。急淋要求制定3年治疗计划。急非淋68个月治疗计划。要求选择药物有效，耐药性出现缓慢，间隙使用大剂量强化治疗，取得长期无病存活期。 缓解后治疗：巩固强化、维持治疗 目的：以争取长期无病生存和痊愈； 原因：CR仅是幼稚细胞5%，不代表治愈； 手段：主要为化疗和HSCT。,第二阶段：缓解后治疗,其他：诱导分化治疗,通过药物作用诱导白血病细胞分化，临床及实验研究已取得肯定效果。 小剂量阿糖胞苷 小剂量高三尖莎杉脂碱 全反式维甲酸,ALL的治疗： 诱导缓解： VP、DVP：CR：儿童：80-90% 成人：50%，且易复发 DVLP：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL。,急性白血病,VP方案： 长春新碱 强的松 DVP方案：长春新碱 强的松 柔红霉素,缓解后治疗： 巩固强化：1、4疗程以原诱导方案 2、5疗程以EA方案 3、6疗程以大剂量MTX 间歇期：6-MP及MTX交替口服 维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期 HSCT：对治愈成人白血病至关重要,急性白血病,AML的治疗： 诱导缓解：DA：CR 85% HOAP或HA：CR 60-80% 巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程； 中、高剂量Ara-C为基础的化疗方案，单 用或加用D、M；换用新的方案 维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化 疗，不须长期维持。,急性白血病,DA方案: 柔红霉素 阿糖胞苷 HOAP方案： 高三尖杉脂碱 长春新碱 阿糖胞苷 强的松,其它情况化疗： 老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体 化治疗。 过度虚弱者不宜联合化疗，可小剂量Ara-C 或HHT（高三尖杉酯碱）治疗，此方案亦可用于MDS、 低增生性白血病和继发性白血病。,急性白血病,高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、 羟基脲、DXM），然后再化疗。 难治性白血病：中高剂量Ara-C（阿糖胞 苷），也可加用蒽环类药物。 APL的治疗（M3）：维A酸、砷剂和联合化疗。,急性白血病,3 对髓外白血病的治疗 对中枢白血病的治疗: 腰穿鞘内注射化疗药物 中枢神经系统放射治疗 （ CNSL常为复发根源，常用MTX+DXM鞘内 注射 预防，治疗CNSL时亦可加用Ara-C） 对睾丸白血病的治疗（急淋多见） 全身化疗：药物疗效差， 睾丸放射治疗 ： 双侧均照射（年轻人 尽量避免）,急性白血病,Intrathecal chemotherapy,Cranial irradiation,4 免疫及生物治疗 可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定 5 BMT/HSCT：最有效方法之一，有望治愈AL 异基因： 自体移植： 脐血干细胞移植：主要用于儿童 对正规化疗达不到完全缓解、复发、难治性急性白血病，骨髓移植是唯一的治愈希望。移植前大剂量化疗或全身放疗摧毁骨髓，然后行骨髓移植。成功率2040%。,急性白血病,化疗药物的常见不良反应,骨髓抑制 肝肾功能损害 出血性膀胱炎-环磷酰胺 末梢神经炎-长春新碱 心肌及心脏传导损害-柔红霉素、阿霉素 皮肤色素沉着、肺纤维化等-马利兰,六预后： 不治疗则生存3月，经现代方法治疗不少患者可CR以致长期存活。 1-9岁ALL且WBC50109/L、Pt30109/L及APL预后最好。 老年及继发性白血病预后较差。,急性白血病,谢谢！,