恶性肿瘤患者常见症状的护理学.ppt

恶性肿瘤病人常见症状的护理,学习目标： 1掌握恶心呕吐、腹泻便秘、凝血功能障碍、肾毒性的预防和护理 2熟悉癌因性疲乏、口腔合并症、上腔静脉综合征的护理 3了解肿瘤常见症状的原因,一恶心、呕吐,按照发生机制可以分为: 反射性呕吐,由咽部刺激、胃肠道疾病等所致; 中枢性呕吐,由神经系统疾病,诸如颅内感染、脑血管疾病以及全身性疾病如尿毒症、肝昏迷等所致 心理反应异常引起呕吐,根据呕吐时间可以分为3类： 1急性恶心、呕吐指给予化疗药物后24h之内发生的恶心、呕吐。在没有进行预防性止吐的的情况下,通常在治疗后56h达到高峰，该类型的恶心、呕吐往往比较严重。. 2迟发性呕吐 指给予化疗药物24h后出现的恶心、呕吐。其中40%50%发生于化疗后2448h，有时可持续57天，严重程度多较急性呕吐为轻，但持续时间往往较长。 3预期性呕吐由条件反射引起,多由于既往化疗恶心、呕吐控制不良3,患者见到化疗药物或其他与化疗相关的事物,即出现恶心、呕吐,随着近年来各种新型止吐药的应用,该种呕吐已明显减少。,依据致吐性强度将常见化疗药物可分为以下几类： 高度致吐药：顺铂、氮烯咪胺、环磷酰胺(1000mg/m2)。 cTy西安华福肿瘤研究所 中度致吐药：卡铂、异环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷。 cTy西安华福肿瘤研究所 低度致吐药：足叶乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶、长春花碱、长春新碱、丝裂霉素。,恶心呕吐的防治护理,2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南提出了止吐应遵循的原则，以下几点非常重要：预防为主，预防恶心和呕吐是重要策略；小剂量与大剂量的高疗效止吐剂疗效相仿；须考虑止吐药的不良反应；根据化疗方案，个体化选择止吐药物。,恶心、呕吐的处理,初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻,防治原则： 1预防性给药 2对呕吐发生的相关因素进行综合考虑。选择恰当的抗吐性药物 3选择不同作用机制的抗呕吐呕吐药物联合应用，使疗效相加而非毒性相加。 4了解抗呕吐药物的毒副作用，及时处理 5对抗呕吐方案的应用进行科学、严密的观察研究，以获得最佳治疗效果。,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；（乳腺癌慎用胃复安） 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗； 预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,恶心、呕吐的控制方法,灭吐灵/安定:灭吐灵10mg肌肉注射，可联合应用镇静剂 5-HT3受体拮抗剂 主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体 常用药物：格拉司琼，阿扎司琼，托烷司琼等（瑞白，惠尔血，特尔立）,5-HT3受体拮抗剂,用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药 合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙,护理对策,少量多餐，避免空腹或者腹胀。 不要用勉强吃、勉强喝的办法来压住恶心和呕吐。 避免太甜或太油腻的食物；可饮用清淡、冰冷的饮料，使用酸味、咸味较强的食物来减轻症状。 在起床前及运动前吃较干的食物，如饼干或面包，可抑制恶心；运动后，勿立即进食。 避免同时摄取冷、热的食物，否则易刺激呕吐。 饮料最好在吃饭前30-60分钟饮用，否则易刺激呕吐。 在接受放射或化学治疗前2小时内，应避免进食，以防止呕吐。 可从事轻微活动，如听音乐、看电视或与其他人交谈等来分散对疾病的注意力；感到恶心时，让身体放松，并慢慢做深呼吸。 饭后可适度休息，但勿平躺。 远离有油烟味或异味的地方。 入睡前应选择侧卧姿势，以免呕吐时误吸入气管。,二、口腔合并症,口腔溃疡,标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡 用药5-6日后开始出现，到停药1周左右逐渐愈合 常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之,口腔溃疡的处理,口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药 多讲话有利于溃疡的痊愈 进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合； 口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。,护理对策,避免酒、碳酸类饮料及酸味强、调味太浓、腌渍、温度过高或者粗糙生硬的食物，以减低口腔灼热感或疼痛感。 细嚼慢咽。 补充B族维生素。 利用吸管吸吮液体食物。 严重时，使用鼻胃管灌食。,三、腹 泻,可引起腹泻的药物： 5-FU、伊立替康、 紫杉醇 广谱抗生素,5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌 广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎,发生腹泻的处理,1急查大便涂片 2正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主 3异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多,护理对策,1少量多餐。 2注意水及电解质的补充，可多选用含钾量高的食物，如去油肉汤、橘子汁、番茄汁、香蕉、土豆，亦可用运动饮料补水和电解质。 3避免吃刺激消化道的食物，如：油炸或油腻的食物、过甜的食物、多渣的食物；避免进食产气性食 物如糖类、豆类、碳酸饮料等； 。不喝含咖啡因、酒精或二氧化碳气体的饮料。 4腹泻严重时，需考虑用清淡饮食，如米汤、果汁或淡茶等，待腹泻停止后逐渐 改为半流质直至普食。 5水果、牛奶及奶制品会加重腹泻，可改食用无乳糖的产品。 6必要时，经医生处方使用要素饮食。饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 7肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 ，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。 8注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。,四泌尿系统毒性,肾损伤 出血性膀胱炎,肾功能损害,DDP： 肾损害最大，主要是损伤肾小管 目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度 常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐清除率、血肌酐,肾功能损害的预防,目前应用较多的措施是水化、利尿、碱化尿液 每次化疗前检查血肌酐或肌酐清除率。 GFR或肌酐清除率<60%时化疗要慎重 记出入量,肾毒性：累积性及剂量相关性肾功不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素。主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后1015天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外尚无有效预防注射用顺铂所致的肾毒性的手段；,出血性膀胱炎,异环磷酰胺： 发生血尿是停止化疗的指征 患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生机会增加 化疗期间必须每天检查尿常规（有无血尿）,出血性膀胱炎的预防,Mesna（美安）对于防止发生出血性膀胱炎非常有效 Mesna用法：异环磷酰胺每日量的20%，IV ，每4小时用一次，即在异环磷酰胺使用0、4、8小时各用一次。 水化、利尿、碱化尿液 记出入量,五骨髓抑制,骨髓造血功能受抑制，三系中以白细胞为明显 中性粒细胞减少与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。 中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 。,骨髓抑制的分度,正常 白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 <6.5,骨髓抑制的处理,白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复,I-II白细胞减少的护理,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生 保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜 避免去公共场所以减少感染机会，如果必须最好戴口罩 严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规 不宜食用生、冷及有刺激性的食物,III-IV白细胞减少的护理,III-IV度白细胞抑制需要积极处理 G-csf 少量多次输新鲜血,G-csf的用法,治疗性用药: 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用 剂量:5-7ug/kg 时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到10000时方可停药,G-csf的用法,预防性用药: 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用 剂量: 3-5ug/kg 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,抗生素的应用原则,III度时,若无发热,不需要应用抗生素 III度时,若有发热,应该预防应用抗生素 IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,血小板抑制,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快 目前没有非常好的药物治疗（白介素-11） I度和II度的血小板抑制不需处理 III度和IV度需积极处理,III-IV度血小板抑制的处理,卧床,防止便秘 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 有出血倾向需要输血小板,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡； 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口； 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血； 避免进食粗糙、坚硬的食物。 注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况； 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。 用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。,注意事项,血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血 血小板回升到25000-50000时,易发生出血,尽量减少各种注射，注射后长时间轻按压穿刺处,六上腔静脉综合征 一原因 1恶性肿瘤： 85%是肺癌，小细胞肺癌最常见，其次是鳞状上皮细胞肺癌。 非霍奇金淋巴瘤占第二位 2非恶性肿瘤 血栓、上腔静脉狭窄等,二临床表现 1静脉回流障碍 2气管食管及后返神经受压 3其他 三治疗 1一般对症治疗 体位饮食利尿抗凝剂糖皮质激素的应用 2放疗 3化疗 4外科治疗,四护理 1心理护理 2病情观察 3保持呼吸道通畅，防止窒息 4皮肤护理 5静脉穿刺部位的选择 6饮食护理,七、味觉改变,原因： 往往由恶性肿瘤的生长及放化疗所引起。 护理对策 恶性肿瘤通常会降低味蕾对甜、酸的敏感度，增加对苦的敏感性。糖或柠檬可加强甜味及酸味，烹饪时可多采用，避免食用苦味强的食物，如芥菜。 选用味道较浓的食物，例如：香菇、洋葱。 可增加对肉类的接受性，在烹饪前，可先用少许酒、果汁浸泡或者混入其他食物中供应。 若觉得肉类具有苦味，可用浓调味料来降低苦味，可以蛋、奶制品、豆类、豆制品或干果类取代之，以增加蛋白质的摄取量。 经常变换食物、菜色的搭配及烹饪方法等，以增强嗅觉、视觉上的刺激，弥补味觉的不足。,八、食欲不振,原因： 与恶性肿瘤的生长、肿瘤破坏过程中毒素的释放，放化疗副反应及心理因素等有关。,护理对策 少量多餐，提供高能量、高蛋白质饮食或营养补充品。 尝试用各种温和的调味料，经常变化烹饪方式及形态，注意色、香、味的调配，以增加食欲。 用餐前做适量的运动或者使用少许开胃食物。 进餐时，应保持愉快的心情及轻松的环境。 用餐时，先食用固体食物，再饮用液体汤汁或饮料。 若感觉疲劳，应休息片刻，待体力恢复后再进食。尽量少摄入油腻食物，否则，可能会影响食欲。 为补充营养，强迫自己努力进食。 遵医嘱服用增加食欲的药，或补充适量的维生素、矿物质。,九、吞咽困难,原因 与手术、化学治疗所引起的副作用有关，也有的患者可能只是因为咽部疼痛、肿胀、发干引起了暂时的吞咽障碍。 护理对策 1少量多餐。 2正餐或点心尽量选择质软、细碎的食物，并以勾芡方式烹饪，或与肉汁等同时进食可帮助吞咽。 3可采取流质营养补充品或者管喂饮食。 4由于吞咽困难时液体很容易误入气管，因此在流质饮食中，稠厚的混合饮料更为安全。 5适当的姿势有助于减轻吞咽困难。无论是在床上还是椅子上进食，均应让患者保持坐直，下巴内收的姿势，这样容易完成吞咽动作。,十、胃部的灼热感,原因 多由化学物质、放射治疗引起的。 护理对策 1少量多餐。 2避免浓厚调味品，煎炸、油腻的食品。 3喝少量牛奶（约一杯），有助于症状改善。 4经由医生处方服用抗酸药物。,十一、便秘,原因 与情绪、压力、缺乏适度运动，手术后肠功能尚未恢复及化疗或止痛药物有关。 护理对策 1多食含纤维多的蔬菜、水果、全谷类、豆类等食物。 2多喝水或含渣的果菜汁、果汁（连渣）。 3早晨空腹时，喝一杯开水、柠檬水等可助排便。 4放松紧张、忧郁的情绪，做适度运动，并养成良好的排便习惯。,十二、腹胀,原因 药物或化学治疗使肠道受伤害而引起腹胀或过量气体的感觉。 护理对策 1少量多餐。 2避免使用容易产气、粗糙、多纤维素的食物，如豆类、洋葱、马铃薯、牛奶、碳酸饮料等。 3正餐时，不要喝太多汤汁及饮料，最好在餐前3060分钟饮用。 4勿食口香糖。进食时不要讲话，以免吸入过多的空气。 5轻微运动或散步可减轻腹胀感。,用心去工作,