抗精神病药物的合理应用.ppt
抗精神病药物的合理使用,中江县精神病医院 黄强,抗精神病药物概述,20世纪30年代的躯体治疗,1952年氯丙嗪问世,80年代新一代非典型抗精神病物,Click to add title in here,4,1,2,3,精神疾病的治疗的发展,抗精神病药物概述,抗精神病药物治疗： 是指以化学药物为手段，对紊乱的大脑神经化学过程进行调整，达到控制精神病性症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量为最高目的。,抗精神病药物概述,凡是对中枢神经有高度亲和力，能改善病人认知、情感和行为的药物都属精神治疗药物。,抗精神病药物的分类,一、吩噻嗪类 二甲胺基类：氯丙嗪、左甲硫拉嗪、甲氧异丁嗪和三氟丙嗪。 哌嗪类：氟奋乃静、奋乃静、三氟拉嗪等。 哌啶类：硫利达嗪、美索达嗪、哌氰嗪等。,抗精神病药物的分类,二、硫杂蒽类 氯丙噻吨（泰尔登）、氟哌噻吨（复康素）、 氯噻吨（高抗素） 三、丁酰笨类 氟哌啶醇、氟哌啶醇癸酸酯 四、二笨氧氮平类 氯氮平、洛沙平、阿莫沙平 五、氧化吲哚类 阿米必利、吗啉酮,抗精神病药物的分类,六、二笨丁基哌啶类 匹莫齐特（哌迷清）、五氟利多 七、苯甲酰胺类 舒必利、阿密舒必利 八、苯并异恶唑类 利培酮 九、噻酚苯二氮嗜类 奥氮平 十、其他类 齐拉西酮、阿立哌唑、喹硫平等,药理学特点,精神分裂症的神经生化学 一、单胺类假说 多巴胺功能亢进假说 修正的多巴胺理论 多巴胺能通路的功能性解剖及其与其他系统的联系 去甲肾上腺素 5-羟色胺,药理学特点,二、氨基酸类神经递质与精神分裂症 GABA 谷氨酸 三、神经肽与精神分裂症,药理学特点,抗精神病药作用于中枢神经系统的主要四个多巴胺通路,下丘脑漏斗结节,主要调控垂体激素分泌水平，如催乳素的脱抑制作用，促肾上腺皮质激素和生长激素的分泌异常等。,黑质纹状体,是锥体外系运动功能的高级中枢，减弱DA功能均可引致帕金森症，反之则出现多动症。,中脑皮层通路,调控精神活动，主要参与认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控。,中脑边缘通路,主要调控精神活动，即情感反应。,药理学特点,经典抗精神病药：对多巴胺D2受体亲和力高，主要药理作用与边缘系统和纹状体多巴胺D2受体的阻断有关。阻断纹状体D2受体发生EPSS，阻断结节漏斗D2受体导致高催乳素血症。 非典型抗精神病药：仅对多巴胺D2受体产生较弱的亲和力，更明显的是与5-HT、NE受体产生较强的亲和力，部分还有调节谷氨酸能受体的作用。对纹状体和结节漏斗影响较弱，对阴性症状、情感症状、认知症状都产生不同程度的改善。,经典抗精神病药的局限性,不能改善认知功能 对核心的阴性症状作用较小 约有30%的患者其阳性症状改善作用较小 引EPSS和TD的比例较高 患者用药的依从性较差 药物对患者工作能力的改善作用较小,药物治疗的收益和风险,一、过度镇静 用药早期最常见的不良反应 发生率超过10% 多见于氯丙嗪、氯氮平 与药物拮抗组胺H1受体作用有关 部分患者服药数天或数周后可耐受，也有部分患者长期表现多睡 将每日剂量的大部分在睡前服用,药物治疗的收益和风险,二、体位性低血压 常见于直立位时血压骤然下降，引起猝倒 多见于低效价药物快速加量或剂量偏大时 与药物对肾上腺素受体作用有关 处理：患者平卧，头低位，监测血压，必要时静脉注射葡萄糖。,药物治疗的收益和风险,三、流涎 用药早期最常见的一种不良反应 氯氮平多见，发生率64.3% 睡眠时最明显 原因不明，可能与减少吞咽有关，可能与受体阻断的调节有关 处理：可使用受体拮抗剂可乐定和抗胆碱能药，但一般不主张使用抗胆碱能药物，可能会加重抗胆碱能药物的毒性反应。（选择性应用普鲁本幸15mg qd）,药物治疗的收益和风险,四、椎体外系不良反应 病因学：抗精神病药阻断了黑质-纹状体束的多巴胺传递，导致胆碱能活动增加，引起EPSs，任何可以降低中枢胆碱能活动或提高中枢多巴胺活动的药物都可以减少EPSs。 TD的病因复杂，研究认为随着多巴胺受体被抗精神病药物的长期阻滞，可导致多巴胺受体的敏感性增加。,药物治疗的收益和风险,四、椎体外系不良反应 典型的EPSs四种类型 急性肌张力障碍 静坐不能 药源性帕金森综合症 迟发性运动障碍（TD）,药物治疗的收益和风险,四、椎体外系不良反应 治疗药物 抗胆碱能药物：苯海索、654-1、苯扎托品、比哌立登、丙环定 抗阻胺药：苯海拉明、异丙嗪 多巴胺能药物：金刚烷胺 肾上腺能受体阻滞剂：普萘洛尔,药物治疗的收益和风险,四、椎体外系不良反应 药物治疗策略 急性肌张力障碍：一般选择抗胆碱能药物肌肉注射。 帕金森综合症：加用抗胆碱能药；加用金刚烷胺 静坐不能： 受体阻滞剂或加用苯二氮桌类药物 TD：小剂量氯氮平、普萘洛尔、可乐定、多巴胺激动剂、儿茶酚胺能耗竭药物（利血平）等。总体来说缺乏有效的治疗手段。,药物治疗的收益和风险,五、泌乳素水平 引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如：闭经、溢乳、性功能改变 常见药物舒必利、利培酮 目前尚无有效治疗方法，可通过减药、停药、中药、DA激动剂和激素治疗。 阿立哌唑不会引起泌乳素水平升高,药物治疗的收益和风险,六、体温调节紊乱 多见于氯氮平 出现良性发热，体温增高1-2，持续治疗几天后可恢复正常 没有临床意义 偶可见体温超过38.5 以上的，需做血常规监测，并与继发感染等其它发热相鉴别 必要时停止氯氮平治疗,药物治疗的收益和风险,七、抗胆碱能作用引发的症状 低效价抗精神病药如氯丙嗪、硫利达嗪等以及氯氮平多见 表现：口干、鼻塞、视物模糊、便秘和尿潴留 利培酮、喹硫平没有明显抗胆碱能作用 对症处理，如肠道软化剂、泻药等治疗便秘，不能耐受者可选择换药 临床上须注意避免与抗胆碱能强的药物联合使用,药物治疗的收益和风险,八、体重增加及糖脂代谢异常 常见于氯氮平、利培酮和喹硫平 阿立哌唑与齐拉西酮的体重增加较少 与药物的强5-HT2c和H1受体亲和性有关。 代谢综合症包括：糖代谢异常、脂代谢异常、血压升高、腹型肥胖 氯氮平治疗180天，空腹血糖及餐后2小时血糖异常升高率达24% 处理：预防为主，合理饮食、实施运动锻炼计划，注意监测血脂血糖和体重腰围，必要时换药。,药物治疗的收益和风险,九、心血管系统 表现：体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变和传导阻滞。目前QTc间期延长比较关注。 QTc间期延长可引发晕厥、心脏骤停和室颤性猝死。 低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪、氯氮平、齐拉西酮、舒必利等。 处理：服药前全面检查；将QTc间期指标纳入心电图常规指标，治疗中进行心电图监护；当QTc500ms应立即停药（注意29%的健康人群可能500ms。,药物治疗的收益和风险,十、肝脏 早起有氯丙嗪引起胆汁郁积性黄疸的报道 常出现无黄疸性肝功能异常，一过性的ALT升高，多自行恢复 低效价抗精神病药物及氯氮平常见 可合并保肝药物治疗并定期复查肝功,药物治疗的收益和风险,十一、恶性综合症NMS（严重不良反应） 发生率0.12%-0.2% 发生机制尚不明了，可能与DA功能下降有关 药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒依赖者是发生NMS的危险因素 表现为典型四联症：肌紧张、高热、意识障碍、植物神经系统症状（大汗、心动过速、血压不稳） 病死率高达20%-30% 治疗：立即停药，支持治疗、补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧，大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，也可用DA受体激动剂溴隐亭（5mg q4h)，MECT治疗有效。,药物治疗的收益和风险,十二、诱发癫痫发作（严重不良反应） 抗精神病药物都有诱发癫痫发作的可能，氯氮平较为多见 氯氮平300mg/d，一年累计发生率为1%-2%，如剂量高于500mg/d，癫痫危险明显增高，有癫痫发作史或头部外伤史者，危险性更高。 建议：监测氯氮平血浆浓度；剂量增加至600mg/d前查脑电图；使用曾诱发癫痫发作剂量时，合并抗惊厥药物；如果诱发癫痫发作，降低药物剂量 注意：避免与卡马西平合用,药物治疗的收益和风险,抗精神病药物可以诱发血液系统改变如粒细胞缺乏症，氯氮平较多见，发生率是其他抗精神病药物的10倍。,发生率,第二年 白细胞减少发生率0.69%,十三、血液系统改变（严重不良反应）,第一年 白细胞减少发生率为2.32%,因此，要谨慎使用氯氮平,药物治疗的收益和风险,氯氮平诱发血液系统不良反应的可能机制 毒性代谢产物假说 毒性自由基假说 目前尚未发现奥氮平、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑对血液学指标的影响,药物治疗的收益和风险,应对氯氮平所致血液系统改变的建议 首次接受氯氮平治疗的患者，每1-2周进行白细胞计数监测； 6个月后改为2-4周监测一次，直到停药 如氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征，都需要立即查白细胞计数，尤其是在前18周 白细胞计数高于3500/mm3的患者，可以考虑接受氯氮平治疗，低于3000需要监测白细胞计数，每周2次。低于2000的必须停用氯氮平,药物治疗的收益和风险,十四、猝死（严重不良反应） 突然死亡 死后尸检无可解释的死因 有报告认为此种猝死可能为阿-斯综合征，即心源性脑缺血综合征。发生率0.5。 临床表现：晕厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停。 对高危人群慎用（老年人、肥胖者、有心脏病史者）,药物治疗的收益和风险,十五、其他不良反应 皮疹、剥脱性皮炎 喹硫平可导致甲状腺激素水平轻度降低，目前未发现临床意义 氟哌啶醇使用可致胎儿肢体畸形 孕期大剂量使用氯丙嗪可导致胎儿血管充血、中枢神经系统水肿、病理性黄疸及染色体畸变等。其他抗精神病药物安全性尚不肯定，建议孕妇及哺乳妇女慎用抗精神病药物,抗精神病药物治疗程序,以幻觉妄想为主要临床相的患者,抗精神病药物治疗程序,以兴奋、激越为主要临床相的患者,抗精神病药物治疗程序,表现为紧张症状群的患者,抗精神病药物治疗程序,以阴性症状为主要表现的患者,抗精神病药物治疗程序,伴有抑郁症状的患者,抗精神病药物治疗程序,伴有躁狂症状,抗精神病药物治疗程序,出现并发症的治疗程序,药物治疗策略,早发现、早治疗；积极全程治疗；根据经济情况选择疗效确切、便于长期治疗的药物；积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；,4-6周,3-6个月,2-5年,急性期治疗,巩固治疗期,维持治疗期,抗精神病药物治疗的临床目标,控制阳性症状 控制阴性症状 控制认知/神经心理学症状 控制情感症状 控制敌对/攻击性 预防复发 提高生活质量 提高耐受性和依从性 其他：如睡眠障碍,谢谢大家！,2012年2月28日,
