胆石症的诊断与治疗及病例分析.ppt

胆石症,基本外科巡诊 2010年9月,胆道解剖,1、胆囊的大小和容积 812cm35cm，4060ml 2、胆囊壁厚度 一般小于3mm，将4mm定义为胆囊壁增厚 3、胆管直径 肝内胆管：0.300.35cm，超过0.5cm视为病理状态 胆总管：0.60.8cm，超过1cm视为病理状态 4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过,胆道生理,1、成人每日分泌胆汁量 8001200ml，可经胆囊浓缩510倍（PTCD） 2、每日胆囊分泌量 20ml粘液，即白胆汁（PTBD） 3、血胆红素正常值 TBil 5.1322.24umol/L(0.3mg/dl1.3mg/dl) DBil 1.708.55 umol/L(0.1mg/dl0.5mg/dl) 4、血浆淀粉酶正常值 125U/L,临床表现,决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染 梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛） 感染的表现（高热寒战、休克、神经症状） 迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛,胆石症的主要并发症,急性胆囊炎 急性胆管炎 胆源性胰腺炎 Mirizzi 综合征 胆囊胃肠道瘘,病 例,，男性，45岁 突发右上腹痛2小时 患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健,结果一,PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ），肠鸣音正常 血Rt：WBC 7.5*109/L，N 70% 肝功、胰功正常 B-us：胆囊增大9.0*4.0cm，胆囊多发结石，最大1.5cm，胆囊颈部见1.0cm结石嵌顿,结果二,PE：体温37.8。C，右上腹压痛明显，肌紧张（），Murphys sign（），肠鸣音正常 血Rt：WBC 12.0*109/L，N 80% 肝功、胰功正常 B-us：胆囊增大9.0*4.2cm，胆囊壁厚、毛糙，胆囊多发结石，最大1.5cm,结果一与结果二的比较,急性胆囊炎的手术治疗,尽量选择择期手术，尤其是病程3天以上的 老年人、糖尿病、免疫力低下的 有明确腹膜炎体征的 怀疑胆囊穿孔的 体温较高，血像较高，感染难以控制的 胆囊直径大于5.0cm 全身情况难以耐受急诊手术的，可考虑PTBD,手术方式,OC 顺行性、逆行性切除（哪种更安全？） LC 适应症：一般状况较差不能胜任开腹手术 禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石,结果三,患者经保守治疗后3天，出现中上腹疼痛症状，持续性，并向背部放射。 PE：体温38.0。C，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ），肠音正常,结果三,血Rt：WBC 14.0*109/L，N 83% 血ALT 89u/L，TBil 1.3mg/dl，DBil 0.7mg/dl， 血P-Amy 1100u/L B-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，胆总管0.8cm，胰腺稍饱满,急性胆源性胰腺炎,解剖基础 胆囊多发小结石(3mm) 胰胆管汇合的共通 管较长(5mm),诊断,诱因：胆石症病史、酗酒、暴饮暴食、ERCP后 临床表现 胰腺炎：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压及休克；血、尿淀粉酶短时间内升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。 胆道梗阻： 存在胆道系统的活动性病变(梗阻和或感染) 肝功能异常,急性胰腺炎的临床表现,症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全.）、感染 体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块（并发假性囊肿或脓肿时）、Grey-Turner征/Cullen征（血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁） 辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降（脂肪坏死，分解出的脂肪酸与钙结合），B超、CT,Markers for Injury of Pancreas,Serum amylase: Gold standard for AP Tissue origin: pancreas, salivary glands Excretion: urine; half-life: 2 hrs Timing: elevated after 6 hrs, peaked at 24 hrs, decreased at 4872 hrs. Specificity: 100% (3N); 70% (N),Extent of amylase is not parallel to severity, 10% of patients never have hyperamylasemia (including fatal cases) Amylase measurement is very valuable for identifying ascites or pleural effusion of pancreatic origin. Urine amylase may remain elevated for 7-10 days in AP. It is also useful for the diagnosis of macroamylasemia, when Camylase/CCr is <1% (N 4%) Srum lipase: may remain elevated for 7-14 days in AP.,CT扫描严重程度分级,B级,C级,D级,E级,胆道梗阻的临床表现,黄疸：肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸，如黄疸持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起 其它胆道梗阻表现 肝功能异常：肝酶、胆红素升高 B超,B超的作用,发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声 胰腺钙化、胰管扩张 胆囊/胆管结石、胆管扩张 腹腔积液 假性囊肿的发现与追踪,Significant but transient hyperbiliru-binemia Significant but transient elevation of ALP Ultrasonography reveals gallstones ALT/AST elevated, fluctuation 50% within 24 hrs Serum amylase 20004000U/L If elevation of amylase lasts 7-10 days, should be considered: obstruction of pancreatic duct.,Hints for Biliary Pancreatitis,急性胆源性胰腺炎的诊断要点,要点 急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶升高（3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症； 存在胆道梗阻症状，肝功能异常，B超提示胆总管或壶腹部结石； 病情评估：APACHE-II标准、Ranson标准、CTSI评分（CT分级+坏死范围评分）,治疗,原则：遵循“个体化” 非手术治疗 手术指征： 在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者 胰腺坏死感染、胰腺脓肿 胰腺假性囊肿 存在胆道系统严重梗阻或感染,急性胆源性胰腺炎的治疗,无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。 有胆道梗阻或胆管炎的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。,结果四,患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。 PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ）,结果四,血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90% 血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl， 血P-Amy 86u/L B-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,结果四,患者经保守治疗后3天，上腹疼痛症状有好转，但出现皮肤、巩膜黄染，伴高热，体温最高39.0。C，伴寒颤。 PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深压痛，肌紧张（），Murphys sign（ ）,结果四,血Rt：WBC 20.0*109/L，N 90% 血ALT 110u/L，TBil 4.5mg/dl，DBil 3.0mg/dl， 血P-Amy 86u/L B-us：胆囊稍变小，壁厚、毛糙，胆囊多发结石，肝内外胆管扩张，胆总管1.5cm，下段显示不清,急性胆管炎,诊断 临床表现： 肝内胆管炎： 感染症状为主，疼痛和黄疸比较轻，重症可出现感染性休克 肝外胆管炎： 常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致，临床上可进展到“急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）”,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现： 寒战高热 腹痛 黄疸 寒战高热 腹痛 黄疸 感染性休克 意识障碍,Charcots三联征,病情进一步发展，感染持续，黄疸加重,Reynolds五联征,实验室检查： 感染的表现：血WBC上升，可有血培阳性 淤疸的表现： 血胆红素上升，直胆为主 尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性 ALP上升 影像学检查： 超声：表现为肝内外胆管的扩张，结石，胆囊壁增厚，胆囊增大等 ERCP检查：疑难病例,重症急性胆管炎的诊断,Reynolds五联征： 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、意识障碍 诊断标准 (中华医学会，1983) Charcot三联征+休克 Charcot三联征+ 6 项中 2 项 1、神智障碍 2、脉搏120/min 3、体温39oC或20 x109/L 5、胆汁为脓性 6、切开胆管时胆管内压力明显增高,重症急性胆管炎的处理,早诊断、早处理是关键 紧急手术！ 原则：胆管减压、解除梗阻、通畅引流 对症支持：抗休克、抗感染治疗 胆管减压引流 非手术途径：PTBD、ENBD 手术途径：胆总管切开探查 (或取石) 引流术,B超：胆囊颈部结石,B超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿,CT：急性胆囊炎,ERCP: Mirizzi Syndrome,ERCP: Mirizzi Syndrome,B超：胆总管结石,MRCP：胆总管结石,MRCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,ERCP：胆总管结石,CT：肝内胆管结石,MRCP：胆总管及肝内胆管结石,MRCP：肝内胆管结石,ERCP：肝内胆管结石,B超引导下PTC：肝内胆管结石,PTC：肝内胆管结石,