胸导管的临床解剖.ppt

胸导管的临床解剖,胸腔外科,胸导管是人类最长、最粗的淋巴管道，由左、右腰淋巴干和肠干汇合而成，向上经过腹部、胸部和颈部，全长约36-45cm，管径2-3mm，收集左侧上半身和整个下半身的淋巴，约占人体淋巴的3/4，汇入左静脉角。其余1/4淋巴由右淋巴导管收集，汇入右静脉角。（胸导管内压力156.8-274.4Pa）,一、胸导管的位置、行程、血供,1、 起始：由左、右腰淋巴干和肠干汇合而成。每条淋巴干以单支型为多数，3条淋巴干汇合的形式各异。其中肠干变异较多。三干汇合处形成膨大者，称乳糜池，构成胸导管的起始部。多位于第12胸椎至第2腰椎之间（84%），紧贴在右膈脚的右后方。胸导管起始端也可无膨大的乳糜池，或成网状（16%）。 胸导管的起始部除了收纳左、右腰干和肠干外，还接受左、右肋间降干，此外尚接受主动脉后淋巴结的输出管。,2、形成和毗邻：胸导管自腹部起始，在主动脉的右侧和奇静脉左侧之间上行，经膈肌的主动脉裂孔入胸腔后纵隔。胸导管的胸下段位于脊柱的右前方，在胸主动脉与奇静脉之间上行，通常位于食管的后方，右肋间血管的前面，上行至第7胸椎平面，即开始斜行向左，经食管后方，至第5胸椎平面跨至食管左侧，然后沿食管左侧上行，经左锁骨下动脉的后方进入颈部。 胸导管胸下段与右侧纵隔胸膜相贴，在第5胸椎平面以上，胸导管在食管左侧上行时，与左侧纵隔胸膜相贴。因此，当胸导管下段损伤时，可发生右侧乳糜胸；当胸导管上段损伤，可发生左侧乳糜胸。 3、血供：主要来自肋间动脉的分支，下端有第1腰动脉及膈动脉的分支供应，颈段由椎动脉的分支供应，静脉主要回流入奇静脉。,二、胸导管易损部位,1.外伤：脊柱过度后伸、高处坠落、严重胸部挤压伤。多位于膈肌上方，乳糜液被包绕而积于后纵隔，形成所谓乳糜瘤，继而破入胸膜腔内。 2.手术：中、上段食管癌手术，主动脉弓后、弓上、颈部吻合术后；癌肿较大与周围粘连严重者。（发生率1.7%） 成人乳糜液每天有1500-2800ml，呈乳白色，含蛋白质、糖、脂肪、抗体和电解质等。乳糜液大量损失可使机体抵抗力下降，压迫心、肺、使纵隔移位，甚至发生休克引起全身衰竭而死亡。因此，一旦明确乳糜漏出，以早期施行手术为宜。如术后1周内发现，可在原切口行开胸术；发生于术后10天以上，则以右侧开胸为宜。发现瘘口后可在其上、下端用丝线作双重结扎。如找不到瘘口，可在膈肌上方作胸导管结扎术（预防性膈上方胸导管结扎）。,三、胸导管的发生,1、人胚第6周时，在静脉主干周围，形成原始毛细淋巴网。 2、胚胎7周时，颈淋巴囊开始出现，位于锁骨下静脉与前主静脉相连处附近，并与前主静脉（未来的颈内静脉）相通。由此囊发出的分支分布于头部、颈部、胸部和上肢。 3、胚胎8周时，髂淋巴囊出现，位于髂静脉和后主静脉相连处附近，并和髂静脉根部相通。 4、胚胎9周时，上述各淋巴囊间的 淋巴管彼此相通，形成一个完整的 系统。 5、乳糜池在胚胎第2个月末出现， 多位于第12胸椎至第2腰椎之间， 腹主动脉背侧。,四、胸导管的形态类型,1、正常型：此型行径、毗 2、双干型：是最常见的一种变异， 邻如前所述。 在腹腔以两干开始，入胸腔后沿 主动脉两侧上行，在胸部不同平面 两干汇合，注入静脉角。,分叉型： 右位型： 左位型,五、胸导管手术解剖,1、解剖食管时，对每一条索状组织仔细辨认，逐一结扎。 2、食管肿瘤较大，需行弓上吻合时，应将肿瘤在弓下切除，不宜将肿瘤强行通过主动脉弓，向上牵拉。 3、关胸前检查食管床有无白色乳糜液漏出，如有漏出应及时行胸导管结扎（缝扎）术。 4、左侧食管-胃颈部吻合时，紧贴食管分离。 5、主动脉弓上胃-食管吻合术，可根据情况，常规行低位胸导管结扎术。 小结：胸部手术所致胸导管损伤致乳糜胸，多主张短期内保守治疗，若无效，胸腔闭式引流量每日超过1500ml，应在首次手术后1周再次开胸手术，结扎胸导管。,乳糜腹：是腹腔内淋巴系统中的乳糜液异常漏出致的腹腔内乳糜液积聚此病少见，发病原因复杂，可是先天性发育障碍所为亦可由创伤所致。本病对患者的营养发育影响较大，及时诊治预后较好。 先天性乳糜腹是腹腔淋巴管先天性异常所致，即胸导管、肠系膜淋巴总干或乳糜池等处发育不全、缺如、狭窄等致使肠淋巴管内压增高，扩张及破裂，或有先天性裂隙。 后天性乳糜腹可因外伤或手术损伤了淋巴干管导致乳糜腹的发生;腹腔内的感染，特别是肠系膜淋巴结结核或结核性腹膜炎后可继发乳糜腹;肿瘤或纤维束带压迫可使淋巴管阻塞，远侧淋巴管淤滞、扩张、破裂，形成乳糜腹。,谢谢！,解剖腹膜后隙的淋巴结与乳糜池,在腹主动脉后外查找淋巴结有个，为左侧腰淋巴结。在下腔静脉周围查找淋巴结，为右腰淋巴结。沿两侧淋巴结向上部查找汇合的左、右腰干。沿左、右腰干向上于第腰椎的前方和右膈脚与腹主动脉之间查找乳糜池。在乳糜池处查找肠干。,