血液透析用血管通路.ppt
血液透析用血管通路 Vascular access for Hemodialysis,金其庄,是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随着各种透析技术的进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题住院的比例也越来越高，美国已高达72%，每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。,血管通路的选择 血管通路的制作 血管通路的评价,急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）,血管通路的选择,急性血管通路一适应症1 急性肾衰的血液透析2 慢性肾衰但无永久性血管通路3 其他临时性血液净化措施,一类型1 动静脉外瘘2 留置导管3 直接穿刺,动静脉外瘘 1960年 Scribner和Quinton首创，称A-V Shunt,一制作方法桡动脉头静脉 胫动脉大隐静脉切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。二使用时注意事项看、听、无菌操作,一并发症及处理1 凝血或血栓形成原因：全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、压迫 处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防2 出血原因： 脱开、破裂 处理：重新手术或更换3 感染,留置导管 单腔、双腔 动脉、静脉 股静脉、锁骨下、颈静脉,静脉双腔导管（venous dual-lumen catheters）最常用的急性血管通路,适应症： 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾功能不全瘘未做或未 成熟，病人需立即透析 血液灌流和血浆置换 CRRT,禁忌症 严重的出血倾向 严重的高血压 病人不能配合,K/DOQI指南 少于3周的血液透析 插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插管 可在床旁实施 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管 颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连接处 有条件应行超声引导置管术 股静脉最少要达到19cm以减少再循环 可通过导丝更换无感染的失功能导管 存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管,置管方法 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,血液透析用临时血管通路,颈内静脉插管最常用的中心静脉置管 保留时间：72小时至三周 优点：不影响患者活动，可重复使用 很少发生严重并发症 导管感染机会少 缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体 位的病人不适合,血液透析用临时血管通路,股静脉插管 保留时间：通常23天，最长可达两周 优点：操作简便，安全可靠，血流充分 适用于绝对卧床，不能搬动的抢救 的病人 缺点：导管不易固定，易感染，病人活动 不便,血液透析用临时血管通路,锁骨下静脉插管 保留时间：数周至数月 优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人 活动不受限 缺点：技术要求高，并发症多 （气胸、血胸，中心静脉狭窄）,血液透析用临时血管通路,选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管 K/DOQI指南： 对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点 ESRD病人，Scr3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作 对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄,血液透析用临时血管通路,插管部位选择 1st ：右侧颈内静脉 2nd ：左侧颈内静脉 3rd ： 股静脉 4th ： 锁骨下静脉 中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0-10% 锁骨下静脉40-50%,血液透析用临时血管通路,B超引导下中心静脉置管 优点：成功率高，可克服血管变异带来的 穿刺失败，并发症少 缺点：需要B超设备，操作相对复杂 目前推荐使用B超做中心静脉置管,并发症 早期：心律失常 气胸 血胸 误穿动脉 空气栓塞 血管穿孔 晚期：感染 栓塞 中心静脉狭窄 穿孔,血液透析用临时血管通路,感染并发症 血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次于心血管并发症 死亡率为1538% 血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症的4873% 因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素,血液透析用临时血管通路,发生率 股静脉临时导管1周 菌血症10% 锁骨下及颈内静脉3周 菌血症8% 2个月 50% 内瘘 2.06/1000次透析 永久置管 8.3/1000次透析 临时置管 16.75/1000次透析,血液透析用临时血管通路,诊断和处理 出口处感染 无全身症状，局部红肿痛，有分泌物 局部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗 生素23周 管腔内感染 寒颤，发热，与透析相关 拔除导管，抗生素3 周 抗生素封管,护理 严格消毒，特别是管内的感染预防，是影响管路寿命的主要因素 正确抗凝，纯肝素抗凝，量要适当 局部护理，每次透析后要换药，观察缝线,导管的护理和使用（K/DOQI） 只有经过训练的血透工作人员才可以进行 导管的护理和使用 每次透析都应注意导管出口有无感染迹象 每次透析都应对导管出口进行换药 换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖 接通透析时要严格无菌操作,导管使用的注意事项（K/DOQI） 1 导管的管帽或血路连接装置在操作前应当 在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再 使用 2 管腔应当保证无菌 3 管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当 用管帽或注射器封闭 4 在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩 5 在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口 罩或面罩 6 导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩,血液透析用临时血管通路,导管功能不良 在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析（K/DOQI） Hilleman BFR<150ml/min或<200ml/min但 静脉压250mmHg Dogra BFR<200ml/min超过3次 Little 无论是否使用溶栓剂， BFR<250ml/min K/DOQI工作组 BFR<300ml/min,血液透析用临时血管通路,导管功能不良的原因 早期，机械因素 位置不好，扭曲，纤维鞘形成 晚期，血栓形成 导管内血栓，导管周围血栓，右心房 血 栓,血液透析用临时血管通路,导管功能不良的处理 调整位置：旋转导管，改变病人体位 动静脉反接 测定再循环 <10%-15% 溶栓：K/DOQI: 尿激酶5000IU/ml，根据管腔容量，缓慢注入管腔 每10分钟注入生理盐水0.3ml，共2次 抽吸导管 必要时重复以上步骤 上述治疗无效，更换导管或更换插管位置重新插管,管腔内血栓形成的处理,尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1尽量吸出导管内肝素；2用3毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000单位/毫升共1毫升进入阻塞的导管；3如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；4每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端；5抽吸导管；6必要时重复以上步骤。 尿激酶的使用草案（厂商）1尽量吸出导管内肝素；2用3毫升或更小的注射器缓慢注射浓度5000U/ml的尿激酶进入阻塞的导管；3充满管腔430分钟后抽吸导管，必要时重复以上步骤。,管腔内血栓形成的处理,其他的溶栓方法 Webb: 尿激酶25000U/48ml生理盐水 4ml/h经每只透析导管缓慢注入 Sbrivastava: 尿激酶5000U/ml保留1h 仍不通畅，保留24h Paulsen: 组织纤溶酶原激活物2mg/2ml 保留整个管腔至少1h,拔管的指征 经适当的抗生素治疗后，发热及菌血症并未消失，并且未发现其他诱因 有发热、不明原因的菌血症并伴有低血压，考虑为脓毒血症 进行性出口感染，保守治疗无效 导管冲洗后有规律的出现寒战和低血压 有心内膜炎和细菌性梗塞的证据 血培养或伤口拭子培养证实真菌感染 导管堵塞，溶栓处理无效,直接穿刺 最直接，但不一定有效，且危险,除非仅做一次血液透析，不提倡用直接穿刺法做临时血管通路,直接穿刺法 动脉穿刺 桡动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉 静脉穿刺 股静脉 前正中静脉 大隐静脉,慢性血管通路1 能提供400ml/min的血流量2 静脉回路不引起静脉高压3 有足够长度，以便连接血管4 病人感到舒适,长期留置导管,20世纪80年代问世 临时-永久-半永久 带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管 长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管 （带涤纶套隧道导管） 中心静脉长期插管 Vascath Permcath Tesio,长期留置导管,优点 K/DOQI指南 适用于任何病人 可以在多部位留置 不需要成熟时间 不需要穿刺 对血流动力学没有影响 插管的置入和更换简单易行 可以使用数月，插管后可立即使用 容易纠正血栓形成的并发症,长期留置导管,缺点 K/DOQI指南 由于感染和血栓形成导致的高发病率 穿刺部位静脉的狭窄或梗阻 外表不美观也不舒适 比其它（永久）血管通路使用时间短 血流速可能不足，需要延长透析时间,长期留置导管,适应症 长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者 肾移植前过渡期的患者 对于一小部分生命期有限的尿毒症患者 不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者 患有严重的动脉血管病的患者 低血压而不能维持瘘管血流量的患者 心功能衰竭不能耐受内瘘的患者,长期留置导管,置管方法 部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉 腰-下腔静脉 方法 直视下插管 撕脱鞘方式,长期留置导管更换的指征,导管功能不良不能纠正 导管相关感染保守治疗无效 导管自身损伤 导管意外脱落 出现上述情况，病人仍无法建立其他血管通路，应重新更换长期留置导管,动静脉内瘘 最常用，3年55-82%,方式 动静脉直接吻合 钛轮钉吻合,血管通路的建立时机,1. 当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。（观点） 2. 一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用。（观点） 3. 对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。（观点） 4.如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。（证据/观点）,手术方法 端-端 端-侧 侧-侧 切口 腕瘘：桡动脉-头静脉（含鼻烟窝瘘） 前臂尺侧瘘：尺动脉-贵要静脉 上臂内瘘：肱动脉-上臂头静脉或贵要静脉 小腿内瘘：足背动脉-小隐静脉,并发症 栓塞1 外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不良，瘘管扭曲2 血管本身有病变，如血管炎、动脉硬化3 瘘管过早使用4 全身因素：高凝、低血容量，低血压5 药物：促红素 感染 心衰 回心血量增加,移植血管 合成材料 尸体动脉,再循环（重复循环） 经过透析器的血液部分重新经过透析器，可降低透析效率 内瘘5% 双腔导管10 40 %,基于尿素的再循环测定,透析开始后30分钟，关闭超滤，执行如下步骤： 1采动脉端（A）和静脉端(V)血液； 2采血后立即降低血流速到120ml/min； 3减慢血流速后10秒钟关闭血泵； 4立即夹闭采集标本处上方的动脉端； 5从动脉端采血，代表体循环动脉血(S)； 6解除夹闭，开始透析； 7计算再循环，公式如下： 再循环（%）=（S-A）/(S-V)100,
