机械通气-人机对抗的原因及管理组织【高级研修班讲义版】.ppt
北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 呼吸与危重症医学科 贺航咏,人机对抗的原因及处理,人机对抗(Fighting the Ventilator),定义 狭义Dysynchrony 人机不同步/不协调称为人机对抗 初始设置 广义Respiratory Distress 机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗 病情变化,呼吸机模式/参数设置,人机不同步 2个泵 呼吸中枢呼吸肌肉 呼吸机 3个波形 压力 流速 容量 呼吸周期的4个阶段,呼吸机的触发 无效触发与PEEPi PEEP的设置 触发后送气的维持 吸气流速设置 压力上升时间设置 由吸气向呼气的切换 呼气 时程 终止,触发阶段无效触发,重症COPD患者接受PSV,减少DPH 给予适当的外源性PEEP,流速,气道压力,食道内压,触发阶段误触发,触发阶段,处理 设置合理的触发灵敏度 减少动态肺过度充气降低PEEPi 增加外源性PEEP,送气阶段吸气流速,不足： 模式VCV 第一次 完全控制 第二次 患者用力 吸气流速不足 过大 峰压报警,送气阶段吸气流速,Flow递增,方波(Square)与递减波(Ramp),压力 Ti,送气阶段波形,方波减速波吸气时间呼气时间PEEPi产生 气体限闭/PEEPi的识别 呼气末呼气流速未回到0线 气道峰压逐渐增加,送气阶段压力上升时间,流速,气道压力,流速,气道压力,送气阶段,处理 容量控制 给予合适的峰流速 60-80L/min 压力控制/支持 给予合适的压力上升时间,切换阶段PA/C,PA/C模式 吸气时间较长,PA/C模式 吸气时间一定,PA/C时 切换 吸气时间（Ti）设定 Ti<1s,切换阶段偏早,PSV模式 逐渐增大呼气灵敏度 呼气流速 双吸气,切换阶段偏晚,PSV时 呼气切换灵敏度的调节 过小 终止晚 吸气时间 吸气末超射 过大 终止早 吸气时间 双吸气,Rise time对吸气切换的影响,呼气阶段呼气时间,呼气时间气体限闭PEEPi 间接影响因素增加吸气时间的因素 VA/C模式 峰流速 方波递减波 PA/C模式 吸气时间 PSV模式 呼气切换标准 呼气时间无明显作用,基本模式与参数的调节,模式的选择 支持模式是否恰当 VA/C PA/C PSV 其他模式 APRV,参数 支持力度是否充分 VCV VT 波形 方波/递减波 PCV/PSV Ti PC/PS,处理原则,Step 辨别两种状态 危急 不危急 Step 理清四个方面 呼吸机 管路 人工气道 患者,处理流程是否紧急？,是否紧急/危及生命?,断开 简易呼吸器,YES,NO,处理流程 ,患者是否改善?,患者,管路,YES,NO,人工气道,呼吸机,监护仪循环/氧合,气压伤 气道阻塞 气道痉挛 肺栓塞,痰栓 插管脱出 插管移位 气囊破裂,积水 打折 漏气 断开,设置错误 电子故障 机械故障,处理流程顺藤摸瓜,保护性措施,呼吸力学监测,管路,吸痰管,查体,主诉,气道,呼吸机,患者,调整模式参数,检测机器,同步性,阻力,顺应性,患者气道,肺外,肺内,人工气道,辅助检查,气管镜,呼吸机管路,胸片,ECG,血,MV患者突发呼吸窘迫最常见原因,人工气道问题 痰栓 分泌物聚集 气管插管移位 气囊漏气 异物 气管食管瘘,患者相关因素 气道痉挛 气胸 肺水肿 肺栓塞 急性低氧血症 体位改变 药物诱发 腹胀 躁动,呼吸机相关因素 呼吸机外管路 漏气或断开 冷凝水 内置雾化器 呼吸支持不足 人机不同步 呼吸机功能异常,急性低氧血症的原因,呼吸机相关因素 人工气道异常 呼吸机管路异常 呼吸机设置不当 呼吸机异常 原发病进展 ARDS 心源性肺水肿 肺炎 感染中毒症 哮喘或COPD 急性加重,新发疾病 气胸 肺不张 PTE 液体负荷过重 气道痉挛 气道分泌物聚集 休克 癫痫 误吸（胃内容物或口咽部分泌物） VAP 感染中毒症,操作和治疗效应 气道内吸痰 体位变化 胸部物理治疗 气管镜 胸腔穿刺 腹膜透析 血液透析 药物作用 支气管扩张剂 血管扩张剂 -阻滞剂,药物治疗,未发现特殊原因 常规处理无效 药物 镇痛阿片类 镇静苯二氮卓类 肌松非去极化肌松剂 不利因素 掩盖患者的主诉和对查体的反应 呼吸机管路断开时无自我保护 无法咳嗽肺不张、感染 停药后遗留瘫痪或无力,Q & A,
