呼吸困难急诊.ppt
关于呼吸困难急诊现在学习的是第1页，共32页呼吸困难定义诊断学症状（symptom)：病人主观感到的异常感觉或不适感觉。 当患者主观上感到空气不足、胸憋、气短，呼气或吸气费力时，呼吸困难是症状。体征(sign)：客观检查到的病态表现。 望触叩听四诊的方法客观观察到患者呼吸费力，严重时可看到鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸、三凹征，并有呼吸频率、深度及节律的异常时，呼吸困难是体征。呼吸变慢最危险，往往提示病人处于终末状态。病人感觉的呼吸困难是症状， 医者观察到呼吸困难是体征。 呼吸困难既是症状也是体征。现在学习的是第2页，共32页一次呼吸的完成有三个环节构成第一个环节：大脑中枢发出指令。在这个环节，呼吸的频率及节律是可以控制的。大脑的皮层发出呼吸冲动的指令，经由呼吸中枢，即延髓，到达周围神经。常见于颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等现在学习的是第3页，共32页第二个环节：呼吸泵，即周围神经及呼吸肌肉。是完成呼吸动作的动力部分。由膈肌、肋间肌、胸锁乳突肌等构成，最重要的是膈肌。膈肌的收缩下降、肋间肌的收缩使得肋骨向外扩张，造成胸腔负压，空气进入气道、肺泡。主要见于神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根病变、重症肌无力等。现在学习的是第4页，共32页第三个环节：气道、胸腔、肺组织。主要完成氧气的输送、交换。气道的阻塞：哮喘、慢性肺病、气管炎症、异物阻塞等。肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺水肿、纤维化、肺泡癌等。胸腔病变：胸廓脊柱畸形、气胸、积液等。现在学习的是第5页，共32页代谢系统的异常往往会造成病人的呼吸困难，如严重的代谢性酸中毒（肾衰竭、药物中毒水杨酸、DKA、APO等）、严重的贫血、高铁血红蛋白等。肺和心脏是最好的邻居各种原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困难现在学习的是第6页，共32页吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻窄和梗阻吸气性呼吸困难现在学习的是第7页，共32页现在学习的是第8页，共32页呼气性呼吸困难小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿特点：呼气相困难，常伴哮鸣音现在学习的是第9页，共32页混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等胸等现在学习的是第10页，共32页心源性呼吸困难1.心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔破裂等。冠心病2.心律失常、血压急剧升高。3.输液过多过快，尤其是老年患者，心脏储备功能差。外科医生补液不注意。机制：收缩力减退心输出量（CO）减少，左室舒张末期压(LVEDP)升高肺血回流不畅，压力增高血管内肺水渗透到肺组织水肿、氧气交换障碍，从而表现为呼吸困难。现在学习的是第11页，共32页呼吸困难疾病分类一、肺源性呼吸困难：1.上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉或气管内异物、水肿、占位2.支气管及肺部疾病： 感染性如肺炎、ALI/ARDS等 过敏性或变态反应性如哮喘、过敏性肺炎等 阻塞性病变如COPD、弥漫性肺间质疾病 肺血管病变如肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病如自发性气胸，大量胸水 胸廓及纵隔疾病如呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎， 纵隔气肿，肿瘤现在学习的是第12页，共32页呼吸困难疾病分类二、心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急冠、心肌病变、严重心律失常、先心病等三、中毒性呼吸困难 CO、有机磷、药物 中毒、钩吻中毒、毒蛇咬伤等。四、血液和内分泌系统疾病：重度贫血，甲亢危象，DKA，尿毒症五、神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变（出血、梗塞、肿瘤、外伤等），癔症 六、其他 膈肌病变及运动受限: 膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等 现在学习的是第13页，共32页肺源性中毒性神经精神性心源性血液内分泌现在学习的是第14页，共32页病例一患者中年男性，47岁，农民。因胸闷、气促1周就诊，伴咽痛、吞咽梗塞感。无发热、咳嗽，口腔分泌物多，痰多，为白色泡沫状痰。长期大量吸烟饮酒史。查： BP 12070mmHg，HR90次分，R33次分,神清神萎，对答尚切题。口唇肢端无紫绀，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓对称，双肺叩清，可闻散在痰鸣音。心腹（）。胸片未见异常。下一步处理？初诊？现在学习的是第15页，共32页病例二 中老年男性，57岁，退休工人。因咳嗽1周、突发胸闷、气促1小时就诊。有长期大量吸烟史、偶饮酒。否认慢性咳嗽咳痰及劳力性气促史。否认药物食物过敏史。 查： BP 11070mmHg，HR78次分，R28次分，面色潮红，睑结合膜充血，全身皮肤见散在红斑。口唇肢端无发绀，胸廓对称，双肺叩清，呼吸音稍粗，未闻干湿性罗音。心腹（）。 下一步处理？ 初诊？现在学习的是第16页，共32页病例三患者老年女性，63岁，因突发胸闷、胸痛、气促4+小时由外院转入。发病时于外院行胫骨粉碎性骨折手术。高血压病史20+年。平时自服药物控制血压于12080mmHg。查体：BP 8658mmHg，HR130次分，SPO290%,R30次分,急性危重病容，神清，贫血貌，四肢肢端冰冷，双肺呼吸音清晰，左下肺闻湿性罗音，心律齐，心音稍弱，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹（-）。左下肢肿胀，膝关节下可见纱布包扎手术伤口及引流管，引流出少量血性液体下一步处理？初步诊断？现在学习的是第17页，共32页病例四 患者青年男性，18岁。因腹痛3天，咽痛、气促1天就诊。3天前吃冷饭后出现腹痛，为阵发性绞痛，伴恶心，呕吐频繁，于某诊所输液治疗稍缓解，但1天前出现咽痛，伴气促，喉头紧缩感，呃逆不止。查： BP 9060mmHg，HR110次分，SPO295%,R26次分，呼吸短促，面色潮红，烦躁，查体欠合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心律齐。腹平，剑下压痛，轻度肌卫。诊断？处理？现在学习的是第18页，共32页病例一、狂犬病 患者口腔分泌物多，发病前2月有被狗咬病史，未注射狂犬疫苗。 狂犬病毒对 神经系统有强大的亲和力病毒。 在中枢神经中主要侵犯迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核等。 这些神经核主要支配吞咽肌和呼吸肌，受到狂犬病病毒侵犯后，就处于高度兴奋状态，当饮水时，听到流水声，受到音响、吹风和亮光等刺激时，即可使吞咽肌和呼吸肌发生痉挛，引起吞咽和呼吸困难。现在学习的是第19页，共32页病例二、双硫仑样反应 应用药物后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。 双硫仑在与乙醇联用时可抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后，不能再继续分解氧化，导致体内乙醛蓄积而产生一系列反应。表现面部潮红、头痛、胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、过敏性休克等 许多抗菌药（头孢类和咪唑衍生物）具有与双硫仑相似的作用。 现在学习的是第20页，共32页病例 三、急性肺栓塞现在学习的是第21页，共32页病例四、纵隔 气肿现在学习的是第22页，共32页纵隔气肿现在学习的是第23页，共32页处理原则 ： “稳”稳住患者生命征 对于呼吸困难的处理需要一定功底 病史采集、症状的观察、体征的采集需要细心、全面 每一点都关系到治疗的正确性，需要快速而正确的处理现在学习的是第24页，共32页1.快速识别生命体征 1.快速识别生命体征快速识别生命体征体温（T）：正常值为 36 37；脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差现在学习的是第25页，共32页收缩压90mmHg 为低血压；70mmHg 器官灌注明显减少；50mmHg 易发生心跳骤停。休克：收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（20mmHg）。神志（C）： 正常神志清楚、对答如流，Glasgow 评分 9分；（病人烦躁、紧张不安，神志模糊或嗜睡）瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏现在学习的是第26页，共32页尿量（U）： 正常 30ml/h；小于25ml/h尿少、小于5ml/h尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）现在学习的是第27页，共32页2.2.先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 保持呼吸道畅通，立即开放气道 给予有效吸氧，鼻导管或面罩 建立静脉通路，通畅可靠 必要时建立人工气道，机械通气现在学习的是第28页，共32页简洁询问病史：一般信息、既往史、此次发病情况。进一步快速检查：一般检查和心肺体格检查。床边心电图、胸片、血常规、血气分析、心肌酶同时心电监护初诊呼吸系统：异物、哮喘、液气胸、COPD、肺栓塞、支扩、肺脓肿、肺TB、ARDS循环系统：左心衰、心包炎、心包积液、急冠、心律失常神经系统：昏迷、颅脑外伤、脑干出血、脑梗死、重症肌无力血液和内分泌系统疾病：贫血、甲亢、DKA、尿毒症中毒:百草枯、有机磷、黄磷、断肠草其他：癔症、狂犬病、脓毒症、药物过敏、腹内压剧增现在学习的是第29页，共32页危重症呼吸衰竭、ARDS急性肺栓塞 哮喘 持续状态急性左心衰张力性气胸、血气胸酸中毒气道梗阻中毒现在学习的是第30页，共32页 3.处理处理1.一般处理、禁食、尽量取半卧位或坐位；2.对症治疗：支气管解痉治疗、保持呼吸道通畅、吸氧、必要时机械通气；3.对因治疗：针对患者病因进行治疗；4.并发症防治：预防和处理可能出现的并发症；5.监护：心电监护、出入量及神志、瞳孔监测、加强护理。进一步处理病情稳定后收住普通病房或ICU：精神性呼吸困难患者暂留院观察。现在学习的是第31页，共32页2022-9-2感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第32页，共32页
