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临床营养学肾脏疾病营养第一页，讲稿共四十七页哦 哪些营养素与肾脏病关系密切？ 水水 蛋白质蛋白质 脂类脂类 碳水化合物碳水化合物 钾钾 钠钠 磷磷 钙钙 能量能量第二页，讲稿共四十七页哦蛋白质蛋白质肾小球滤过率肾小球滤过率( (GFR)GFR)肾血流量肾血流量 营养素与肾脏的关系营养素与肾脏的关系第三页，讲稿共四十七页哦高蛋白饮食高蛋白饮食. 肾小球高灌注、高滤过和高压力 肾小球的硬化 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长 因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生 长因子和血小板来源生长因子的基因表达）第四页，讲稿共四十七页哦 肾肾 小小 球球 硬硬 化化 肾肾 间间 质质 损损 伤伤 间间 质质 纤纤 维维 化化高蛋白饮食高蛋白饮食第五页，讲稿共四十七页哦脂类脂类 高脂血症高脂血症 肾小球硬化肾小球硬化 ( (高胆固醇血症高胆固醇血症) ) 肾小球脂质沉积肾小球脂质沉积 ( ( 氧化型氧化型 LDL ) )第六页，讲稿共四十七页哦钠钠99.5%的钠由肾小管重吸收的钠由肾小管重吸收调节体内水分与渗透压调节体内水分与渗透压钾钾 摄入的钾摄入的钾 90% 经肾脏排出经肾脏排出 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官肾脏是维持钾平衡的主要调节器官水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症第七页，讲稿共四十七页哦钙钙 摄入量的摄入量的 1020 % 由肾脏排泄由肾脏排泄 肾小球滤过钙量肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收重吸收磷磷 摄入量摄入量 的的 70% 由肾脏排泄由肾脏排泄 肾小球滤过磷量肾小球滤过磷量 5g /d，8590 % 重吸收重吸收第八页，讲稿共四十七页哦肾功能减退肾功能减退PTH1,25-(OH)2D3磷排泄磷排泄血钙血钙 血磷血磷第九页，讲稿共四十七页哦膳食纤维膳食纤维 不能被机体消化吸收的碳水化合物不能被机体消化吸收的碳水化合物 降脂降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能改善大肠功能第十页，讲稿共四十七页哦 掌握总能量和蛋白质的摄入量掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制水分的控制 调节膳食中常量元素的含量调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性掌握食物的酸碱性 肾脏病营养治疗主要内容肾脏病营养治疗主要内容第十一页，讲稿共四十七页哦 慢性肾衰竭慢性肾衰竭（ Chronic Renal Failure,CRF ) 各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴各种原因导致肾功能进行性减退，以代谢产物潴留留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能异常为特征的一组综合征。常为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（终末期称为尿毒症（uremia ) )第十二页，讲稿共四十七页哦 肾功能不全分期肾功能不全分期分期 描述 GFR ( ml / min ) 临床表现1 肾损伤 GFR正常或 90 无症状2 肾损伤GFR正常或 轻度 60-89 轻度贫血、 夜尿增多等3 GFR 中度 4 GFR 严重15-29 30-59 明显消化道症 状、贫血5 肾衰竭 维持性血透维持性血透 42% vs 30% Cianciaruso 1995营养不良特征各异营养不良特征各异 最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变蛋白质蛋白质 - - 能量营养不良能量营养不良第十九页，讲稿共四十七页哦 营养不良原因营养不良原因 摄入不足摄入不足 尿毒症毒性尿毒症毒性 全身炎症反应（全身炎症反应（SIRSSIRS） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素）内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响透析影响 消化道因素消化道因素CRF第二十页，讲稿共四十七页哦 饮食摄入饮食摄入 人体测量学：体重、人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC 内脏蛋白：内脏蛋白：Alb、TRF、PA 生化指标：生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇胆固醇 总淋巴细胞计数、补体、总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等等 估计氮的摄入：估计氮的摄入： nPNA、PCR 综合评估综合评估: SGA慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标第二十一页，讲稿共四十七页哦 氮表现率蛋白相当量（氮表现率蛋白相当量（nPNA） nPNA（g/24h）=7.62UNA(g/24h)+19.0(g/24h) UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +BUNBW60%(透析病人透析病人) UUN(g) = 尿尿素氮浓度尿尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量小时内透析液量(L) DUN(透析液透析液g)= 透析液尿素氮浓度透析液尿素氮浓度(g/L)24小时内透析液量小时内透析液量(L) BUN (血尿素氮变化血尿素氮变化g24h)=( BUNfBUNi)间隔天数间隔天数 第二十二页，讲稿共四十七页哦蛋白质分解代谢率蛋白质分解代谢率 (PCR) :PCR(g/d) = 9.35 GU + 11其中：其中：GU（mg/min）=Curea（ml/min）BUN（mg/mi）Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) 尿量尿量(ml)BUN(mg/ml) 时间时间(min)第二十三页，讲稿共四十七页哦CRF 营养治疗的营养治疗的目的目的 保持或维持机体良好的营养状态保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展延缓肾功能恶化的进展第二十四页，讲稿共四十七页哦慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗 保守治疗时保守治疗时 （透析前）透析前）第二十五页，讲稿共四十七页哦营养治疗要点营养治疗要点 低蛋白饮食低蛋白饮食 低磷低磷 低钾低钾保证能量充足保证能量充足 !第二十六页，讲稿共四十七页哦 低蛋白饮食低蛋白饮食 减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化延缓肾小球硬化低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段治疗的重要手段第二十七页，讲稿共四十七页哦LPD改善蛋白质代谢机制改善蛋白质代谢机制 食欲改善食欲改善 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它其它第二十八页，讲稿共四十七页哦蛋白质蛋白质传统低蛋白饮食：传统低蛋白饮食：0.55 0.6 g / kg d （最低摄入量，最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）来自高生物效价蛋白）极低蛋白饮食：极低蛋白饮食： 0.28 g / kg d + EAA 或或 EAA / KA 混合混合 益处益处：控制尿素和尿毒症毒性：控制尿素和尿毒症毒性 有助于控制甲旁亢，改善营养不良有助于控制甲旁亢，改善营养不良 增强胰岛素活性和增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性泵活性 可能改善病人顺应性（食物多样性）可能改善病人顺应性（食物多样性） 能量足够时可维持氮平衡和营养状况能量足够时可维持氮平衡和营养状况第二十九页，讲稿共四十七页哦蛋白质蛋白质 GFR 70ml / min： 0.8 1.0 g / kg d GFR = 25 70 ml/min：0.55 0.6 g / kg d （2 / 3 来自高生物效价蛋白质）来自高生物效价蛋白质） GFR 25 ml / min ： 0.55 0.6 g / kg d or 0.28 g / kg d + EAA or KA+EAA （保证能量摄入）（保证能量摄入）ESPEN 2000慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗第三十页，讲稿共四十七页哦能能 量量 理想体重者：理想体重者： 35 kcal / kg d 其中：碳水化合物：其中：碳水化合物：50 60 % 胆固醇：胆固醇： 300 mg / d SFA ： 10 % 营养不良伴厌食者：需商品化产品营养不良伴厌食者：需商品化产品 蛋白质：酪蛋白来源蛋白质：酪蛋白来源 热氮比：热氮比：318 427 ：1第三十一页，讲稿共四十七页哦矿物质矿物质 钾：钾：1.0mmol/Kg.d （2-2.5g/d） 钠：钠：80-100mmol/Kg.d(3-5g/d)钙钙: 1.5 2.0 g / d (总摄入量总摄入量) 磷：磷： 6001000 mg/d 铁铁: 极低蛋白饮食极低蛋白饮食 + EAA 或或 KA / EAA （长期素食者需补充）（长期素食者需补充） 微量元素微量元素: 不推荐常规补充不推荐常规补充 CRF 时时: Zn 、Se 、高尿铜、铝中毒高尿铜、铝中毒 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗第三十二页，讲稿共四十七页哦维生素维生素 水溶性：水溶性： Vit B6： 5 mg / d（透析前）透析前） 10 mg / d（透透 析）析） Vit B12 和叶酸：无需补充和叶酸：无需补充 Vit C：30 50 mg / d (不宜不宜 60 mg / d ) 脂溶性：脂溶性： VitA、E、K：无需补充无需补充 VitD：起始为起始为 0.25g qd 或或 qod, 逐渐增量逐渐增量 慢性肾衰病人的营养治疗慢性肾衰病人的营养治疗第三十三页，讲稿共四十七页哦 低蛋白饮食低蛋白饮食+ EAA 疗法疗法 满足机体对满足机体对 EAA EAA 的需要的需要 利用尿素氮合成利用尿素氮合成 NEAANEAA 纠正纠正 EAA / NEAA 比例失衡比例失衡 防止营养不良防止营养不良 形式：口服形式：口服 或或 静脉静脉第三十四页，讲稿共四十七页哦- 酮酸酮酸 本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓本身不含氮，不会造成氮潴留，有延缓 病程发展的可能病程发展的可能 与氨生成与氨生成EAAEAA，增加尿素氮的再利用增加尿素氮的再利用 含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱 可与透析疗法相结合可与透析疗法相结合 对食物中对食物中EAAEAA含量的选择要求放宽含量的选择要求放宽第三十五页，讲稿共四十七页哦低蛋白饮食低蛋白饮食 + - 酮酸酮酸 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒； 补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢； 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢； 提高脂酶活性，改善脂代谢；提高脂酶活性，改善脂代谢； 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状 旁腺功能亢进；旁腺功能亢进； 减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKDCKD进展。进展。第三十六页，讲稿共四十七页哦 合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食治疗方案：治疗方案：适量蛋白入量适量蛋白入量(0.6(0.6g/kg/g/kg/d)d)足量热卡足量热卡(30 - 35 (30 - 35 kcal/kcal/kg/kg/d d）各种必需营养素各种必需营养素( (如如维生素、维生素、叶酸叶酸和和 铁铁 ) ) 发挥发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良低蛋白饮食疗效，避免营养不良防止病人营养不良防止病人营养不良第三十七页，讲稿共四十七页哦食谱举例食谱举例 （蛋白质蛋白质40克）克）早餐：甜牛奶早餐：甜牛奶( (牛奶牛奶250250克，白糖克，白糖1010克克) )，煎，煎麦淀粉麦淀粉土豆泥土豆泥 饼饼( (麦淀粉麦淀粉5050克，土豆克，土豆5050克克) )。午餐：肉片菜花午餐：肉片菜花( (瘦肉片瘦肉片5050克，菜花克，菜花100100克，胡萝卜克，胡萝卜5050克克) )， 炒菠菜炒菠菜( (菠菜菠菜100100克克) )，蒸饭，蒸饭( (大米大米1 001 00克克) )。加餐：苹果加餐：苹果200200克。克。晚餐：焖麦淀粉面条晚餐：焖麦淀粉面条( (麦淀粉麦淀粉150150克克) )，鸡蛋炒西红柿，鸡蛋炒西红柿( (鸡蛋鸡蛋 1 1个，西红柿个，西红柿100100克，菠菜克，菠菜5050克，木耳克，木耳3 3克克) )，酸甜，酸甜 莴笋丝莴笋丝( (莴笋莴笋100100克克) )，黄瓜片汤，黄瓜片汤( (黄瓜黄瓜5050克克) )。 全日烹调油全日烹调油25-3025-30克，盐低于克，盐低于3 3克。克。热能热能1901.01901.0千卡千卡(7946(7946千焦千焦) )，蛋白质，蛋白质46.546.5克，脂肪克，脂肪46.246.2，碳水化物，碳水化物324.8324.8克克 。 第三十八页，讲稿共四十七页哦维持性血透病人的营养治疗维持性血透病人的营养治疗第三十九页，讲稿共四十七页哦血透病人营养不良原因血透病人营养不良原因 ： 厌食：厌食： 尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊尿毒症毒性、心理及经济因素、食物不可口、胃肠功能紊乱等乱等 基础疾病：基础疾病： 干扰蛋白质干扰蛋白质 / 能量代谢、高分解代谢能量代谢、高分解代谢 透析透析： 促进净蛋白分解、蛋白合成促进净蛋白分解、蛋白合成 及滤器的经常反复使及滤器的经常反复使用加重用加重 AA 和和 Alb 丢失（每次丢失（每次HD丢失氨基酸丢失氨基酸10-12g,蛋白质蛋白质1- 3g ）第四十页，讲稿共四十七页哦血透病人营养不良原因血透病人营养不良原因 ： 血血 - 透析膜相互作用透析膜相互作用（肌肉释放（肌肉释放 AA） 透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性 透析不充分：透析不充分： 与蛋白分解率与蛋白分解率 、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、蛋白质摄入、厌食、内源性分解代谢、营养状况相互影响，营养状况相互影响， 与并发症发生率与并发症发生率 相关相关 其他分解代谢因素：其他分解代谢因素： 透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素透析液的组成、内毒素污染、失血、葡萄糖和其他营养素（水溶性（水溶性 Vit、肉毒碱）的丢失肉毒碱）的丢失第四十一页，讲稿共四十七页哦蛋白质蛋白质 1.2 1.4 g / kg d （按理想体重计）按理想体重计） 高生物效价蛋白质高生物效价蛋白质50% 1.2 g / kg d 营养不良危险性营养不良危险性 血透病人的营养血透病人的营养ESPEN 2000 第四十二页，讲稿共四十七页哦能能 量量 随体育活动而随体育活动而 需求量与瘦体群改变相关需求量与瘦体群改变相关 高代谢状况高代谢状况（感染、手术）（感染、手术） 需求量需求量35 kcal / kg d（非蛋白）非蛋白）血透病人的营养血透病人的营养ESPEN 2000 第四十三页，讲稿共四十七页哦水、电解质水、电解质 液体摄入量：液体摄入量：500 800 + 尿量尿量 （ml） Na+ : 60 100 mEq / d ( 3.56 g NaCl ) K+ : 1mEq (0.026g) / kg d （22.5 g/d） 干扰因素干扰因素： 代谢性酸中毒、高代谢代谢性酸中毒、高代谢 应用血管紧张素转化酶抑制剂等应用血管紧张素转化酶抑制剂等 Ca2+: 1000 1500 mg / d P3+ : 17 mg / kg 理想体重（理想体重（8001000 mg/d）血透病人的营养血透病人的营养第四十四页，讲稿共四十七页哦维生素维生素 Vit C： 30 60 mg / d Vit B6：10 20 mg / d 叶酸：叶酸： 1 mg / d 25 mg / d 有利于改善高有利于改善高 Hcy 血症血症 (尚不知长期大剂量补充是否有毒性尚不知长期大剂量补充是否有毒性) Vit B1 和和 B2：常规补充常规补充 Vit A：禁忌补充禁忌补充血透病人的营养血透病人的营养ESPEN 2000 第四十五页，讲稿共四十七页哦持续腹透病人的营养治疗持续腹透病人的营养治疗第四十六页，讲稿共四十七页哦持续腹透病人营养不良原因持续腹透病人营养不良原因食欲受抑食欲受抑蛋白质丢失蛋白质丢失（5 15 g / d） 慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解慢性或急性腹膜炎刺激蛋白分解锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）锻炼和活动明显减少（因腹透时间长）第四十七页，讲稿共四十七页哦