不能手术切除食管癌的综合治疗进展讲稿.ppt

不能手术切除食管癌的综合治疗进不能手术切除食管癌的综合治疗进展展第一页，讲稿共四十二页哦主要内容主要内容放疗同期化疗方案放疗同期化疗方案2不能手术切除食管癌定义不能手术切除食管癌定义3 1放疗新技术在食管癌的应用放疗新技术在食管癌的应用3靶向治疗在食管癌的应用靶向治疗在食管癌的应用4第二页，讲稿共四十二页哦食管癌现状食管癌现状全球每年462,000新发病例，占恶性肿瘤死亡第六位70%为鳞状细胞癌，30%为腺癌仅有15-20%在诊断时可行手术手术者5年生存率约15-24%联合化放疗（非手术）者5年生存率约25%转移者5年生存率约14%，中位生存期1年接受手术者最常见治疗失败原因为远处转移接受放化疗者最常见治疗失败原因为局部复发放化疗后如何评估局部病变残存缺乏有效的生物标记物进行预测Ekman S et al. Expert Rev Anticancer Ther. 2008;8(9):1443-1448.第三页，讲稿共四十二页哦不能手术切除食管癌的定义不能手术切除食管癌的定义 国内食管癌规范化诊治指南（2011版）不可切除 T4bN0-3（AJCC 2009） IV期（AJCC 2009）不适合手术 严重心、肺、肝、肾功能不全，严重造血系统疾病、免疫系统疾病、恶病质等不能耐受手术 NCCN 2011 不可切除 T4侵犯心脏、大血管、气管或邻近器官（包括肝、胰腺、肺、脾等）无法手术切除 合并多区域淋巴结转移，或转移淋巴结体积较大 EGJ合并锁上淋巴结转移 合并非区域或远处器官转移不适合手术第四页，讲稿共四十二页哦不能手术切除食管癌治疗指引不能手术切除食管癌治疗指引国内国内 国内食管癌规范化诊治指南 2011同期放化疗 同期放化疗后降期且有完全手术切除可能，可以考虑手术姑息治疗 IV期：姑息放疗或姑息化疗支持治疗 不能耐受放化疗第五页，讲稿共四十二页哦食管癌治疗指引食管癌治疗指引NCCNNCCN第六页，讲稿共四十二页哦不能手术切除食管癌放化疗的疗效不能手术切除食管癌放化疗的疗效研究研究临床分期临床分期CRT治疗方案治疗方案总生存率总生存率局部未控及复发率局部未控及复发率远处转移率远处转移率RTOG 8501I-III50Gy同期PF 4程5年：26%未控：28%复发：20%16%INT 0123I-III50Gy同期PF 4程2年：40%未控：33-34%复发：9-12%9-16%澳大利亚I-IIIIII-IV60Gy同期PF 2程3年：43%3年：8.5%河北I-IV50-60Gy同期PF2程3年：27.1%4年：15.6%死亡原因中局部未控复发58.8%死亡原因中远处转移19%我院I-IV60-70Gy同期PF2程3年：29.1%5年：24.6%47%患者死于局部复发3%死于单纯远处转移第七页，讲稿共四十二页哦其他国家小综研究报道1、根治性放化疗总体疗效：I-III期：3年生存率40%，5年25%不能手术切除III-IV期：3年约10%2、治疗失败主要为局部未控或复发第八页，讲稿共四十二页哦NCCN 2011NCCN 2011临床指引临床指引 不能切除、不能耐受手术、不选择手术治疗（可以耐受化疗）首先推荐同期放化疗 只有不能耐受患者推荐单纯放疗 NCCN明确指出颈段食管癌不推荐手术，建议根治性放化疗（2011）第九页，讲稿共四十二页哦放疗同期化疗方案放疗同期化疗方案第十页，讲稿共四十二页哦CRTCRT方案的研究进展方案的研究进展 目前标准同期化疗方案：DDP+5-FuRTOG 8501 目前标准放疗剂量：50.4GyRTOG 9504 紫杉醇的应用是否可进一步提高疗效？RTOG 0113第十一页，讲稿共四十二页哦 A组（含5-Fu方案）TPF诱导TF同期放化 诱导2程： 5-Fu+Taxol+DDP 同期5周：5-Fu+Taxol 放疗：50.4Gy/28F B组（不含5-Fu方案）TP诱导TP同期放化 诱导2程： Taxol+DDP 同期6周：Taxol+DDP 放疗：50.4Gy/28FJ Clin Oncol, 2008，26(28): 4551.RTOG 0113 RTOG 0113 （T1N1M0T1N1M0、T2-4N0-1M0T2-4N0-1M0）第十二页，讲稿共四十二页哦RTOG 0113RTOG 0113 统计分析：两组数据将分别与RTOG 9504（50.4Gy组）结果相比较主要研究终点：两组的1y-OS是否可以 77.5%RTOG 011384 pts（72例可评价）例可评价）A组（含组（含5-Fu）37 ptsB组（不含组（不含5-Fu） 35 ptsRTOG 9504236 pts（218例可评价）例可评价）50.4Gy组组 (PF)109 pts64.8Gy组组(PF)109 pts第十三页，讲稿共四十二页哦RTOG 0113RTOG 0113结果结果 1 1A组组（含（含5-Fu）B组组（不含（不含5-Fu）RTOG 95041-y OS75.7%68.6%66.0%2-y OS55.9%36.9%41.6%Median Survival28.7 m14.9 m18.8 mP0.1040.165第十四页，讲稿共四十二页哦RTOG 0113RTOG 0113结果结果1 1（疗效）（疗效）结果与RTOG 9405比较2 2年总生存率年总生存率5-Fu-Based 56%5-Fu-Based 56%Non-Fu-Based 37%Non-Fu-Based 37%与与RTOG 9405RTOG 9405比较无明显提高比较无明显提高 第十五页，讲稿共四十二页哦RTOG 0113RTOG 0113结果结果 2 2A组组（含（含5-Fu）B组组（不含（不含5-Fu）3级急性毒性级急性毒性54 %43 %4级急性毒性级急性毒性27 %40 %治疗相关死亡率治疗相关死亡率3 %6 %第十六页，讲稿共四十二页哦RTOG 0113RTOG 0113结论结论 A组（含5-Fu）疗效接近预期值，B组疗效略差，两组毒性均较明显 同期化疗方案仍应包含5-Fu 与PF方案相比，两组含Taxol的方案均无显著生存优势 PF仍是食管癌同期放化疗的标准方案第十七页，讲稿共四十二页哦NCCNNCCN同期放化疗方案变化同期放化疗方案变化20102010年年PF为经典方案，1类证据2B类推荐方案缺少研究数据支持20112011年年PF为经典方案，1类证据临床研究发现多个联合化疗方案食管癌同期化疗有效第十八页，讲稿共四十二页哦Doc+CisplatinDoc+Cisplatin我院经验 59例食管鳞癌 3年生存36.7%，3年局部控制率59.6% 3、4度骨髓抑制发生率59.3%其他中心研究经验 近期有效率77-89% CR、pCR率11-42%第十九页，讲稿共四十二页哦FOLFOX4FOLFOX4无法手术切除食管癌（鳞癌82%）放疗50Gy，同期PF 4程 vs FOLFOX4 6程近期总有效率 28% vs 37% （P0.05）3年生存率 29% vs 45% （P0.05）毒性反应相似British J Cancer, 2010(103): 1349第二十页，讲稿共四十二页哦放疗同期化疗方案放疗同期化疗方案 DDP+5-Fu仍然是目前的标准方案 目前研究发现多种化疗方案与放疗同期应用对食管癌有效且毒性可以耐受包括含Taxan、cisplatin、5-Fu、Irinotican方案、FOLFOX等未发现优于PF第二十一页，讲稿共四十二页哦放疗新技术在食管癌的应用放疗新技术在食管癌的应用第二十二页，讲稿共四十二页哦20112011年年NCCNNCCN提出应用提出应用IMRTIMRT放疗技术放疗技术第二十三页，讲稿共四十二页哦国外国外IMRTIMRT食管癌应用经验食管癌应用经验 2011年ASTRO汇报M.D.Anderson肿瘤中心1998年开始在食管癌使用IMRT1998-2010年699例综合治疗食管癌患者IMRT vs 3DCRT5年总生存率：42% vs 31%，P=0.001 5年局部控制率：64.5% vs 66.4%，P=0.894 5年无远处转移生存率：51% vs 48.7%， P=0.739 治疗中2度以上体重下降：16% vs 23%， P=0.004IMRT疗效不低于3DCRT，有可能降低治疗相关死亡第二十四页，讲稿共四十二页哦VMAT vs IMRT vs 3DCRTVMAT vs IMRT vs 3DCRT的剂量学研究的剂量学研究 IMRT/VMAT vs 3DCRT是否存在剂量学优势靶区剂量均匀性正常组织DVH VMAT相对于IMRT是否存在优势第二十五页，讲稿共四十二页哦胸上段食管癌胸上段食管癌7例临床病例CTV1包括食管肿瘤上下1.5cm正常食管组织+转移淋巴结；CTV2包括食管肿瘤上下3cm正常食管组织+转移淋巴结+区域淋巴结PTV为CTV+0.5cm marginPTV1 60Gy，PTV2 50GyPinnacle version8.0计划系统设计3DCRT、Monoca 3.0设计IMRT/VMAT计划第二十六页，讲稿共四十二页哦胸上段食管癌胸上段食管癌靶区剂量分布靶区剂量分布A：3DCRTB：IMRTC：VMAT黄色区域：PTV1蓝色区域：PTV2 ：50Gy ：60Gy第二十七页，讲稿共四十二页哦胸上段食管癌胸上段食管癌靶区剂量分布靶区剂量分布不同放疗计划靶区剂量学参数比较第二十八页，讲稿共四十二页哦胸上段食管癌胸上段食管癌靶区剂量分布靶区剂量分布 IMRT及VMAT的优势靶区剂量覆盖及适型指数高于3DCRT IMRT及VMAT存在问题高剂量体积V110%较3DCRT明显增加、平均剂量高于处方剂量可能加重放疗后食管狭窄，必须注意高剂量覆盖的食管体积第二十九页，讲稿共四十二页哦胸上段食管癌胸上段食管癌正常组织剂量体积正常组织剂量体积IMRT与VMAT明显降低脊髓最高剂量：Dmax控制在40Gy第三十页，讲稿共四十二页哦全食管照射全食管照射7例食管多源发肿瘤病例CTV包括全食管+全纵隔（不包括前纵隔）+双侧锁骨上淋巴结区PTV为CTV+0.5cm margin照射剂量50.4Gy/28FPinnacle version8.0计划系统设计3DCRT、Monoca 3.0设计IMRT/VMAT计划第三十一页，讲稿共四十二页哦全食管照射全食管照射 靶区剂量均匀性与适型指数与胸上段相似IMRT及VMAT优于3DCRT 正常组织剂量体积肺：IMRT及VMAT与3DCRT相比 V30、V20、V15明显降低 V5明显增高：90%心脏：IMRT及VMAT V30体积明显低于3DCRT第三十二页，讲稿共四十二页哦全食管照射全食管照射IMRTIMRT（7F7F）VMATVMAT（260260度）度）VMATVMAT（360360度）度）黄线：PTV50.4蓝线：V5第三十三页，讲稿共四十二页哦全食管照射全食管照射第三十四页，讲稿共四十二页哦IMRT vs VMATIMRT vs VMAT 靶区及正常组织剂量体积改善无明显优势 治疗时间明显缩短7野IMRT需要治疗时间：6.850.55分钟VMAT需要治疗时间：5.480.73分钟第三十五页，讲稿共四十二页哦IMRTIMRT及及VAMTVAMT食管癌的应用食管癌的应用 国外长期经验证实疗效不低于3DCRT 剂量学分析上段食管癌：优于3DCT 靶区剂量均匀性高，脊髓剂量降低全食管照射：使用需谨慎 肺V590 VMAT较IMRT治疗时间明显缩短第三十六页，讲稿共四十二页哦靶向治疗在食管癌的应用靶向治疗在食管癌的应用第三十七页，讲稿共四十二页哦EGFR-TKIsEGFR-TKIs单药二线治疗（单药二线治疗（期临床试验期临床试验）Oncology 2007;73:281第三十八页，讲稿共四十二页哦Safran 研究组(II期 赫塞汀 T3N0-1食管癌)Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2007(67)病人病人IHCIHC为为HER2(+-+)HER2(+-+)顺铂顺铂25mg/m2/w25mg/m2/w、紫杉醇、紫杉醇50mg/m2/w 50mg/m2/w 共共6 6周周 同时放射治疗同时放射治疗50.4Gy 50.4Gy 赫塞汀赫塞汀1 1、1.5 or 2mg/kg/w 1.5 or 2mg/kg/w 共共5 5周周方方 法法第三十九页，讲稿共四十二页哦结结 果果中位生存期中位生存期24个月个月2年生存率年生存率 50%Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2007(67)第四十页，讲稿共四十二页哦总总 结结根治性放化疗的地位 根治性放化疗是不能手术切除食管癌的推荐治疗方式 颈段食管癌建议放化疗放疗同期化疗方案 DDP+5-Fu是放疗同期化疗的经典方案，目前未发现任何方案优于PF 含Taxan、Cisplatin、5-Fu、Irinotican、FOLFOX等同期化疗方案应用日渐广泛IMRT/VMAT vs 3DCRT - 靶区覆盖优于3DCRT - 注意肺低剂量体积及靶区内的热点分子靶向治疗 - 单药有效率较低 - 与放化疗联合有望使不可手术切除食管癌病人获益第四十一页，讲稿共四十二页哦第四十二页，讲稿共四十二页哦