甲状腺手术麻醉教学活动查房.ppt
麻醉教学查房,甲状腺患者麻醉,规培医生病例报告,患者女,46岁,60kg,右侧甲状腺肿块,性质待查,拟行右侧甲状腺次全切除术。 入院诊断:甲状腺肿物 既往史:平素体健。 体检:血压110/80mmHg,心率61次/分,呼吸19次/分。,术前检查,心电图:窦性心动过缓,HR 58次/分 甲状腺球蛋白抗体 146 U/ml (0-60) 甲状腺过氧化物酶抗体 411u/ml (0-60) 余检查无异常,专科检查 气管居中,甲状腺肿大度,甲状腺右叶可触及一约3cm X 2cm大小包块,甲状腺左叶未触及明显肿物,麻醉术前评估查体,规培医生查体 床边讲解,麻醉诱导过程 患者入室:BP 126/67mmHg HR 68 bpm,麻醉诱导:咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼20ug+顺式阿曲库铵10mg,麻醉维持:1%丙泊酚 45ml/h 瑞芬太尼 0.1ug/kgmin,气管插管:可视喉镜下7.0#插管成功,术中用药:地塞米松 10mg,示教室讲解 甲状腺手术患者的麻醉,麻醉前准备:,1. 了解甲状腺激素水平及其对药物治疗的反应 (指导术中术后用药) 2. 完善术前检查(了解病人气道受压情况) 3. 麻醉前用药 (抑制呼吸道分泌物及预防甲亢危象出现) 4. 围麻醉期的重点是确保呼吸道通畅,抗甲亢药物,镇静剂,麻醉前用药,控制甲亢症状、甲状腺缩小、变硬、血管杂音减轻。 减轻甲亢的心血管表现,降低心率和心输出量,改善病人的一般情况。,抗胆碱药物易影响心率及热调节系统,一般不宜应用。,麻醉选择和管理,麻醉选择:气管内全麻是目前采用最广的方法。,保留呼吸气管内插管:气管受压明显且病人有明显的呼吸困难,快速诱导插管:(过度紧张、手术时间较长病人),小剂量镇静、镇痛+表面麻醉,麻醉管理:呼吸管理(确保呼吸道通畅),术后:加强呼吸道管理,正确掌握拔除气管导管的时机,拔管指征:,神志完全清醒,持续抬头5 s; 潮气量8ml/kg,吸气力25 cm H2O,呼吸频率30 次/分; T4/T1 75%,咳嗽、吞咽反射活跃,术后呼吸困难的原因:,术后出血压迫气管 气管软化与气管萎陷 术中气管受压 喉头水肿 颈部软组织过度肿胀 双侧喉返神经损伤,手术后注意事项:,床边常备粗针头和气管切开包 密切观察呼吸 观察颈部引流 观察周围组织肿胀 拔除气管导管前要充分吸痰,操作轻柔,意外与并发症处理实例 术中送标本快切回报:甲状腺乳头状癌,故改扩大根治术。手术历时三个多小时,麻醉平稳。 14:35送入苏醒室,入室生命体征平稳 14:53患者清醒,反射活跃,呼吸频率及幅度良好,充分吸痰后拔除气管导管, 14:54患者诉难受,查体发现患者神志清楚,说话声音清晰,无嘶哑,呼吸呈吸气性呼吸困难,且在吸气时时闻及高调金属音,14:56患者血氧饱和度进行性下降.立即呼救,面罩加压给氧困难,置入口咽通气道同样加压给氧困难,改气管插管,声门暴露困难,气管导管不能插入声门,3分钟后患者血氧饱和度不能测出,立即给于丙泊酚40mg静脉注射、地塞米松20mg,环甲膜穿刺不成功。此时的流程为尝试面罩加压给氧失败后改气管插管,尝试两次气管插管均未成功,4分钟后患者能够面罩加压给氧,血氧饱和度逐渐上升。查看切口无渗血及肿胀,血气分析:PH 7.245、PCO2 49.8mmHg、PO2 89.9 mmHg、BE -5.4mmHg,观察30分钟后患者完全清醒,生命体征正常,返回病房。术后第二天回访患者,咽喉部不适,嘱其雾化吸入,其它无特殊。,思考题 1.患者呼吸困难可能原因? 2.甲状腺手术术后注意事项? 3.处理过程是否合理?,参考书籍1庄心良,曾因明,陈伯銮主编现代麻醉学。北京:人民卫生出版社2. 王俊科,于布为,黄宇光主译。麻省总医院临床麻醉手册 北京 科学出版社,谢谢,