百草枯中毒教学活动查房.ppt
百草枯中毒教学查房,内容浏览,1,1 介绍、机制、分型,2 临床表现,3 诊断及治疗原则,4 病史汇报,5 护理诊断及措施,6 新进展,百草枯(Paraquat, PQ),又名对草快，国内商品名为克芜踪， “龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火” “一扫光”“草枯宁” 联吡啶类 除草剂， 20%百草枯溶液为绿色， 不会损害植物根部， 环保农药，广泛应用。 百草枯是速效触灭型除草剂， 喷洒后能够很快发挥作用， 接触土壤后迅速失活,百草枯中毒机制,目前尚不完全清楚。一般认为它是一电子受体，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞损伤。 可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见。 口服：吸收率为515%，吸收后2小时达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，口服5ml一小口即为致死量，病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。,百草枯中毒机制,肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，肺含量较高，存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。 百草枯大部分在2日内以原形经肾脏排泄。,轻 型,摄入百草枯的量 20mg/kg，无临 床症状或仅有口 腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻,摄入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者23周内死于肺功能衰竭,摄入百草枯量40mg/kg。14日内死于多器官衰竭,PQ严重程度分型,暴发型,中到重型,临床表现-消化系统,口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡，吞咽困难。 剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。 部分患者中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现-呼吸系统,肺损伤是最严重的表现。 小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。 大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。 经抢救存活者，部分患者12周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致的顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,临床表现-肾脏,中毒后1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。 严重者发生急性肾功能衰竭。 早期肾损害预示预后不良。,临床表现-中枢神经系统、皮肤粘膜,可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。 皮肤接触百草枯后，局部可出现暗红斑、水泡、溃疡，高浓度的百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。 眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。 其他：可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。,PQ的早期诊断,有百草枯服毒史和早期临床表现。 毒物检测可见不同程度百草枯成分。 X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。 血检验示白细胞升高，肝功能下降。 ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现。 血气分析示低氧血症、呼碱或呼酸， 尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高,PQ的处理原则,早诊断、早治疗是治疗成功的关键！,无特效解毒剂， 必须在中毒早期 控制根治病情 发展，阻止 肺纤维的发生,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泄,防止肺纤维化,对症与支持疗法,PQ的治疗及处理,阻止毒物的进一步吸收！ 应尽早洗胃，洗毕胃管内注入15%漂白土（白陶土）溶液300500ml （儿童15mg/kg）或活性碳100g （ 儿童2g/kg）。现有报导泥浆水也可以。 泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g，与吸附剂同时应用。 （以上措施应在半小时内完成）,PQ的治疗及处理,加速毒物排泄！ 除常规输液、使用利尿剂外， 血液净化治疗： 选择灌流加透析的方法，尽早开始，应于就诊后2小时开始，间断12小时一次，连续6次 如在恢复期间出现WBC16109/L，可行透析 目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势,PQ的治疗及处理,防止肺纤维化！ 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂：一旦口服达致死量(1g)即应予甲基强的松龙80mg静滴q6h7天，之后减量80mg静滴q8h7天，逐渐减量，疗程不少于2周。 环磷酰胺：可以选择0.3静滴1/日7天，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超4g。 抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC、E，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇等，疗程不少于15天。,PQ的治疗及处理,对症与支持疗法! 止吐：氯丙嗪、昂丹司琼，不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。 维生素B2：与PQ的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对PQ的摄取 。 普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。 应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，防止食管粘连、缩窄。,PQ的治疗及处理,防治并发症! 对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐用不造成肾毒性的抗生素。 不建议吸氧，早期吸氧加重肺损害，若病人PaO2 <40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气,空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小时 血中浓度大，1.8mg% WBC上升早/数值大 心、肝、肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快,预后不良预告指标,病史汇报,患者于2012年6月26日21点50分由咸宁附属二医院120送入我科抢救室,代诉:患者自服“百草枯”三小时,具体量不详,在他院无法顺利插入胃管速转我院,来时患者神志模糊,双侧瞳孔无法观察(白内障),来时带入一组静脉通道,滴入不畅,局部肿胀,立即重新建立静脉通道BSS500ML以40滴/分输入,上心电监护,测血氧饱和度,示BP141/84mmHg HR76次/分,SPO2 96%,在喉镜和开口器辅助下顺得置入胃管,并反复多次洗胃,病史汇报,直至洗出无色无味的液体,用温开水40ML稀释 思密达9克经胃管注入,用甘露醇125ML经胃管注入导泻,由专人护送ICU进一步疗,ICU医生建议转入武汉进一步治疗,患者家属拒绝,并签字离院.,讨论内容,1.遇此类患者急诊应如何处理？ 2.该患者现存的主要护理问题有哪些？ 3.针对所提护理问题应采取哪些护理措施？,急诊处理,入院后完善相关检查，请专科医生,ICU医生会诊 洗胃,促排泻,给予思密达和甘露醇吸附导泻以减少毒物吸收. 建立静脉通道,给予药物治疗,如甲强龙抑制炎症反应，防止非纤维化的形成，维生素C等清除氧自由基，同时加强支持治疗； 心电监护. 护理上床上洗头、全身檫洗，密切观察生命体征及呕吐物、排泄物、尿量等的变化。 给予心理护理。,PQ的护理诊断,低效性呼吸型态 疼痛 消化道损伤 并发症-MODS 体液不足 有感染的危险 有再次自杀的危险 焦虑、恐惧,护理诊断,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,低效型呼吸形态与肺功能差、气胸有关,预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难,密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色；腔闭式引流是否通畅，并妥善固定，防止抓脱； 保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析,综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症； 遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效； 一般不予吸氧，只有在PO2<40mmHg并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气,评价：患者因呼吸衰竭死亡,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,疼痛与中毒造成消化道灼伤有关,预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难,洗胃时动作轻柔,防止出血穿孔，负压小于0.03Mpa,； 做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血； 进食后应鼓励患者进餐若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水200ml加利多卡因100mg,让患者含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻痛； 给予温水檫洗减轻烧灼感；必要时给予镇痛药； 给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。,评价：患者疼痛明显,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,消化道损伤与百草枯的腐蚀性有关,预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好,密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂； 保持口腔清洁，用生理盐水每天2次口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔含漱液每日三次漱口； 插管和洗胃时动作应轻柔，负压不能超过0.03Mpa,避免损伤消化道； 不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难行鼻饲；,评价：患者出现消化道损伤,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,并发症-MODS与中毒引起 有关,预期目标：患者各器官功能良好，未发生MODS,密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理； 遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案； 严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等 必要时行血液灌流，,评价：患者出现呼吸衰竭、肾衰、肝功能严重害。,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,体液不足与呕吐、导泻体液丢失过多有关,预期目标：患者维持正常的体液平衡,密切观察患者的意识和生命体征变化，监测中心静脉压； 定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据； 观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度 ； 加强基础护理，做好皮肤的护理。,评价：患者水、电解质，酸碱严重失衡,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,有感染的危险与PQ腐蚀粘膜、留置各导管有关,预期目标：患者感染得到控制，,严格无菌操作，做好各导管的护理， 遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效； 密切监测体温，体温过高给予物理降温； 定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出； 每天两次口腔护理，做好各项基础护理；,评价：患者体温正常，未做细菌培养,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,有再次自杀的危险与患者的心理有关,预期目标：患者情绪稳定，积极配合治疗,密切观察患者心理变化，了解其内心情感反应，根据患者的个性特征对其实施相应的心理疏导，帮助树立战胜疾病的信心； 加强防护，24h专人护理，床旁加护栏，必要时用约束带加以固定， 做好探视者的工作，采用和蔼可亲、乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，使患者的心理获得一定的慰藉； 医务人员及家属尽量不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者，使其树立对生活的信念和战胜疾病的信心。积极配合治疗和护理。,评价：患者能积极配合治疗，,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,皮肤完整性受损的危险-与导泻、消化道损伤有关,预期目标：患者皮肤组织完好,及时清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，防止毒物继续吸收及皮肤灼伤 密切观察有无消化道出血、穿孔、气胸等情况， 患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整； 密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏； 按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。,评价：患者消化道穿孔、气胸,护理诊断、措施、评价,P：,I:,O:,焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关,预期目标：患者情绪精神状态良好，积极配合治疗,护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求； 向患者介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理； 争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心； 运用娴熟的护理技术和精湛的医术使患者信任并配合治疗。,评价：患者焦虑减轻，因疾病发展有明显的恐惧感,百草枯中毒治疗研究进展,新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率， 我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效； 还有使用去铁敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。 吸入含一氧化氮的氧气，改善肺部气体交换。 血液灌流加血液透析，采用早期联合并持续炭血灌注 疗法。,百草枯中毒治疗研究进展,血必净注射液、乌司他丁具有明显的抗炎作用，我们的研究表明，它可以抑制百草枯引起的细胞因子PDGF、IGF-1、IL-10 、IL-1的升高，对于百草枯中毒肺损伤具有一定的疗效 其他 实验研究表明，氨溴索具有一定的促进肺表面活性物质相关蛋白A合成及分泌的作用,能减轻百草枯中毒所致急性肺损伤 肺移植治疗百草枯中毒引起的肺纤维化，迄今为止仅瑞士有1例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难很大,百草枯中毒治疗研究进展,水杨酸钠具有调节炎症信号系统和氧化应激的作用，用水杨酸钠治疗百草枯染毒大鼠，可明显减少百草枯导致的氧化应激、血小板聚集和肺内核因子(NF)-B 激活 黄芩甙可抑制肺间质巨噬细胞的肿瘤坏死因子（TNF）表达水平，降低肺组织中血红素氧合酶1基因和蛋白表达升高，从而减轻百草枯导致的肺损伤 近来发现退黑激素和硫代硫酸钠对于百草枯导致的细胞损伤具有一定的保护作用,结语,由于百草枯对人、畜的剧烈毒性和中毒后治疗的无奈，其广泛使用一直存在争议，由于接触方便，中毒事件日渐增多，已成为急诊科常见急症，危害甚至超过了有机磷农药中毒 。 因此，有关部门应加强百草枯产品监测，保证加入的恶臭剂和致吐剂合格，从而减少误服后吸收，可采用5%的百草枯稀释液，而非销售20 %的百草枯原液。 在农村广泛开展百草枯安全用药知识的宣传，中毒自救常识及中毒后所带来的严重后果的健康教育，并加强基层医院的中毒后救治技术。,谢谢聆听！ 敬请指导！,请珍惜生命,
