蛛网膜下腔出血护理学查房.ppt
蛛网膜下腔出血护理查房,急诊科 谢鉴源,南方医科大学非直属医院 何贤纪念医院,概述,蛛网膜下腔出血（subarchnoid hemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。,SAH分类： 1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3.外伤性SAH,临床表现,1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。,4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。,脑膜刺激征,1.颈强直：患者仰卧，检查者以一受托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高活颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig征（克氏征 ）：患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。 3.Brudzinski征（布氏征 ）：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,格拉斯评分（GCS）,格拉斯评分是意识障碍的评分，第一级是昏迷小于30min，分数13-15；第二级昏迷30min-6h，分数8-12；第三极昏迷大于6h，分数低于7分，它是从睁眼、语言、运动三方面来评价的。,睁眼：能自行睁眼3分呼之睁眼2分刺痛睁眼1分语言：能对答，定位准确5分能对答，定位有误4分能说话，不能对答3分仅能发音，不能说话2分不能发音1分运动：能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时，四肢回缩4分刺痛时，双上肢过度屈曲3分刺痛时，四肢过度伸展2分刺痛时，四肢松弛，无反应1分,辅助检查,脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。 眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。 CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。 脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。,病人资料,基本资料：姓名：李忠生 性别：男 年龄：40岁。 主诉：车祸致头部外伤半小时。 病史：患者于车祸致头部外伤半小时于2010年12月2日 13:36由我院救护车接回。 体检：T:37 P:76次/分 R:20次/分 BP:147/104mmHg,患者被动体位，急性面容，表情痛苦，嗜睡，GCS评分11分（刺痛能够定位、呼唤睁眼、乱语），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，头部已予加压包扎，鼻孔和外耳道有血性物质流出。12月3日 9:00右侧瞳孔散大，意识转差，GCS评分6分，CT检查提示颅内出血增多，脑中线移位，脑水肿加重，出现脑疝，需要开颅手术治疗。,病人资料,辅助检查：CT检查提示：右侧额颞叶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折。 诊断：1.右侧额颞叶脑挫裂伤2.右侧额颞部硬膜下血肿3.外伤性蛛网膜下腔出血4.颅底骨折。 处理：低流量吸氧，上心电监护，开通静脉通道，仰卧，床头摇高1530，送CT检查后转入外一科住院治疗。,护理诊断,P1.疼痛：头痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关 P2.意识障碍 与蛛网膜下腔出血有关 P3.皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 P4.恐惧 与剧烈头痛、担心再次出血有关 P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水,护理措施P1,P1.疼痛 护理措施：1. 解除疼痛刺激源 如降低颅内压、包扎头部伤口等 2.药物止痛 可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。 3.心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。 （2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。,护理措施P2,P2.意识障碍 护理措施：1.将病人置于易观察的单人房间内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录； 2.绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。 3.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。 4.维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量,护理措施P3,P3.皮肤完整性受损的危险 护理措施：1.保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。 2.被动翻身，按摩受压部位。 3.勤翻身。,护理措施P4,P4.恐惧 护理措施：1.评估患者恐惧的原因、程度。 2.做好健康宣教，疾病相关知识宣教。 3.多与患者交流，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心以减轻恐惧情绪。 4.必要时按医嘱使用镇静剂。,护理措施P5,P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水 护理措施：1.绝对卧床休息46周，抬高床头1530，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。 2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。 3.注意饮食，多吃蔬菜水果，保持大小便通畅，避免用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。 4.密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。,谢谢,异常瞳孔的观察,瞳孔变化是判断颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指标。 瞳孔扩大。指瞳孔的直径大于5毫米。常见于中枢性损害、青光眼、颠茄类药物中毒，也可因使用滴眼药水使瞳孔扩大，如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱等。 瞳孔缩小。指瞳孔的直径小于2毫米。常见于有机磷类农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。还可因使用滴眼药水而致瞳孔缩小，如乙酰胆碱、毛果芸香碱、麦角胺等。 两侧瞳孔大小不等。是颅内病变的指征。如脑肿瘤、脑出血、脑疝等。 瞳孔对光反射的改变。当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小，而移去光源后瞳孔增大不明显，此种情况称为瞳孔对光反应迟钝。当瞳孔对光反射毫无反应时，称为对光反应消失。多见于病情危重或临终时表现。,
