门诊慢性病患者健康档案(2页).doc

-门诊慢性病患者健康档案-第 2 页编号：HR-疾病：老年人 高血压£ 糖尿病 重性精神病 其他门诊慢性病患者健康档案姓 名： 身份证号： 家庭住址： 联系电话： 性 别男£ 女出生日期年月日常住类型户籍 非户籍£民 族汉族 少数民族 血 型A型£ B型£ O型£ AB型£ RH阴性£ 不详£婚姻情况已婚£ 未婚£ 丧偶£ 离婚£ 未说明婚姻情况£医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险£ 城乡居民基本医疗保险£ 民政救助£ 贫困救助£ 其他 所患具体 疾病精神分裂症£ 双相情感障碍£ 偏执性精神障碍£ 分裂情感性精神障碍£ 癫痫所致精神障碍£ 严重精神发育迟滞£ 癫痫£ 帕金森病£ 其他 药物过敏史无£ 有：青霉素£ 链霉素£ 磺胺£ 其他 残疾情况及残疾证级别无残疾证£ 视力残疾£ 肢体残疾£ 精神残疾£ 视力残疾£ 听力残疾£语言残疾£ 智力残疾£ 其他残疾 残疾证级别：1级£ 2级£ 3级£ 4级£建档时间： 年 月 日 建档医师：