医学专题一戒烟门诊登记表.doc

吸烟者填写： 吸烟者姓名：_ 联系电话：_ 填写日期： 年 月 日戒烟门诊登记表填表说明：· 如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。· 请根据您的情况，在最适合的答案处打。· 本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。· 在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写： 编码： （省编码） （医院编码） （戒烟者编码） 随访预约：_年_月_日 时第一部分 个人资料 1、性别5（1）男（2）女 2、年龄：_周岁3、教育程度 （1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上 4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他 5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差 6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知 （2）家人告知 （3）本医院内宣传（4）其他 第二部分 吸烟相关情况7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸 支（2）偶尔吸，平均每周吸 支（3）没有吸过（结束填写） 8、你吸烟多久了？_年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？ （1）5分钟以内 （2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试 11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选） （1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他_ 12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后 13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他 以下部分由医生填写14、戒烟者当前体重 （Kg）15、CO测量值 （或 色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮_盒（3）酒石酸伐尼克兰_盒（4）中药 盒/副（5）其他 17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：_年_月_日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名：_ 随访日期：_年_月_日随访方式：1.电话 2.面访 3.失访一个月随访：1、过去30天内，你的身体情况如何？（1）非常好 （2）好 （3）一般 （4）差 （5）很差2、与30天前相比，体重有变化吗？（1）增加_公斤（2）减少_公斤（3）没有改变（4）不知道 3、（如果是面对面随访）CO测量值 （或 色）4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？ （1）没有吸过（2）偶尔吸，平均一周吸 支（3）每天吸 支 5、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选） （1）没使用过（2）悦亭（3）畅沛（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中医药/针灸（8）其他 6、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？（1）自己决心（2）医生帮助（3）药物支持（4）家人支持（5）电子烟（6）没有帮助 已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：7、你起床后多久吸第一支烟？ （1）5分钟以内 （2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上 8、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？（1）有，共_次，最长一次坚持_天不吸烟（2）没有 9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？（1）烟瘾发作时（2）当感到有压力时（3）与人争执时（4）感到悲伤或遇挫折时（5）喝酒、咖啡或茶时（6）身边有其他吸烟者时（7）其他 医生/护士签名：_ 内容总结（1）戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表（2）本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途（3）在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难