加速器照血原理及剂量.ppt

现在学习的是第1页，共30页一、辐照血的基本知识一、辐照血的基本知识1、历史、历史2、概念、概念3、原理、原理4、意义、意义5、优点、优点现在学习的是第2页，共30页辐照血的历史辐照血的历史1965年，年，Hathaway报道了报道了2例先天性免疫缺陷患儿，在输血后例先天性免疫缺陷患儿，在输血后数周内出现消瘦、转氨酶升高、发热、皮疹、腹泻，并最终死亡数周内出现消瘦、转氨酶升高、发热、皮疹、腹泻，并最终死亡。这就是关于输血相关移植物抗宿主病。这就是关于输血相关移植物抗宿主病(TA-GVHD)的最早记录的最早记录。现在学习的是第3页，共30页 美国国立癌症研究所报道，强烈化疗及放疗患者美国国立癌症研究所报道，强烈化疗及放疗患者所引起所引起TA-GVHD的发生率可达的发生率可达1520%左右，左右，死亡率达死亡率达90%以上。它是输血最严重的并发症之以上。它是输血最严重的并发症之一。一。 TA-GVHD几乎是致命性的，但它是可以预几乎是致命性的，但它是可以预防的。血液辐照正是目前的最佳选择防的。血液辐照正是目前的最佳选择。返回现在学习的是第4页，共30页辐照血的概念辐照血的概念welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience所谓辐照血主要是指经过一定剂量的放射线所谓辐照血主要是指经过一定剂量的放射线(射线、射线、x射线射线)照射照射处理后输给患者的全血或成分血。血液辐照的目的是预防输血后处理后输给患者的全血或成分血。血液辐照的目的是预防输血后移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（PT-GVHD）。）。现在学习的是第5页，共30页辐照血的原理辐照血的原理利用放射性同位素（利用放射性同位素（137Cs或或60Co）衰变中产生射线，以电）衰变中产生射线，以电子粒子或次级电子的形式所致电离辐射作用，具有敏捷、快速子粒子或次级电子的形式所致电离辐射作用，具有敏捷、快速地穿透有核细胞，直接损伤细胞核的地穿透有核细胞，直接损伤细胞核的DNA或间接依靠产生离子或间接依靠产生离子或自由基的生物损伤作用。高剂量放射性同位素可使细胞核或自由基的生物损伤作用。高剂量放射性同位素可使细胞核DNA产生不可逆的损伤并干涉其正常修复过程，造成淋巴细胞产生不可逆的损伤并干涉其正常修复过程，造成淋巴细胞丧失有丝分裂的活性和停止增值。丧失有丝分裂的活性和停止增值。另外另外射线还可以干扰细菌的复制，导致细菌死亡。同事，不同病毒射线还可以干扰细菌的复制，导致细菌死亡。同事，不同病毒对对射线敏感性不同，灭活病毒的效果随照射剂量增强而增强。也就射线敏感性不同，灭活病毒的效果随照射剂量增强而增强。也就是说应用适当剂量的是说应用适当剂量的射线照射，具有杀菌、灭活淋巴结细胞和病毒射线照射，具有杀菌、灭活淋巴结细胞和病毒的多重功效。的多重功效。辐照作用只发生于照射的瞬间，辐射后的血液及成分并没放射辐照作用只发生于照射的瞬间，辐射后的血液及成分并没放射活性。活性。现在学习的是第6页，共30页辐照血的意义辐照血的意义 1、降低发热、过敏、溶血、降低发热、过敏、溶血、TA-GVHD、细、细菌感染、急性肺损伤等数学反应；菌感染、急性肺损伤等数学反应； 2、目前预防、目前预防TA-GVHD唯一有效方法；唯一有效方法； 3、提高输血安全，减少输血反应，降低输、提高输血安全，减少输血反应，降低输血风险。血风险。返回现在学习的是第7页，共30页辐照血的优点辐照血的优点1、消毒、灭菌彻底，无污染，无残留、消毒、灭菌彻底，无污染，无残留2、不需加热，、不需加热，“冷消毒冷消毒”法法3、操作简单快捷，可持续作业、操作简单快捷，可持续作业4、可预防、可预防TA-GVHD的发生的发生现在学习的是第8页，共30页现在学习的是第9页，共30页输血相关移植物抗宿主病输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）的相关知）的相关知识识TA-GVHD概念概念TA-GVHD临床特征临床特征TA-GVHD发生率发生率现在学习的是第10页，共30页TA-GVHD的概念的概念返回现在学习的是第11页，共30页TA-GVHD的发病机制的发病机制 主要是受血者先天性或继发性细胞免疫功能低下主要是受血者先天性或继发性细胞免疫功能低下或受损或受损,没有能力清除输入体内血液中的具有免疫没有能力清除输入体内血液中的具有免疫活性的淋巴细胞，从而使其在体内殖活，增殖。活性的淋巴细胞，从而使其在体内殖活，增殖。殖活的细胞将受者的组织器官识别为非己物质，殖活的细胞将受者的组织器官识别为非己物质，并作为靶标进行免疫攻击和破坏。并作为靶标进行免疫攻击和破坏。 在在HLA单倍型的特殊组合单倍型的特殊组合(供血者供血者a/a,受血者受血者a/b)情况下，即使免疫功能健全的病人也有可能发生情况下，即使免疫功能健全的病人也有可能发生TA-GVHD：即当：即当HLA纯合子输血给杂合子时，纯合子输血给杂合子时，即便是免疫功能正常的人，受者的免疫系统也有即便是免疫功能正常的人，受者的免疫系统也有可能不能识别供者的淋巴细胞为非己细胞，而导可能不能识别供者的淋巴细胞为非己细胞，而导致外来淋巴细胞在体内的种植，产生对自体的免致外来淋巴细胞在体内的种植，产生对自体的免疫攻击疫攻击。返回现在学习的是第12页，共30页TA-GVHD的临床特征的临床特征发热发热: 成人：输血后成人：输血后4-23天。婴儿：输血后天。婴儿：输血后9-79天天皮疹：多出现于发热后皮疹：多出现于发热后24-48小时内，成人：输血后小时内，成人：输血后4-30天，天， 婴儿：输血后婴儿：输血后 5-116天。天。多器官功能衰竭多器官功能衰竭 发病率发病率0.11%，死亡率，死亡率90%。现在学习的是第13页，共30页TA-GVHD的预防的预防 严格控制输血适应证。严格控制输血适应证。 过滤去除活性细胞（淋巴细胞见附表）。过滤去除活性细胞（淋巴细胞见附表）。 对组织相容性复合体抗原进行修饰。对组织相容性复合体抗原进行修饰。 血液辐照。目前认为输血前对血制品进行照射血液辐照。目前认为输血前对血制品进行照射，是预防，是预防TA-GVHD惟一有效的方法。其机制是：惟一有效的方法。其机制是：淋巴细胞对淋巴细胞对射线敏感，通过适当剂量的射线敏感，通过适当剂量的射线照射线照射，可使免疫活性淋巴细胞灭活，丧失增殖能力射，可使免疫活性淋巴细胞灭活，丧失增殖能力。而对红细胞、血小板的功能及凝血因子活性影。而对红细胞、血小板的功能及凝血因子活性影响不大。响不大。返回现在学习的是第14页，共30页TA-GVHD发生率发生率(1) 一般受血者：一般受血者：0.01%0.1%（日本（日本1/874；美国；美国1/7174；加拿大；加拿大1/1664；德；德国国1/3144）(2) 恶性淋巴瘤病人：恶性淋巴瘤病人：0.1%2.0%(3) 强化疗后：强化疗后：15%20%(美国国家癌症研究所美国国家癌症研究所1995年报告年报告)(4) 成人心脏手术病人：成人心脏手术病人：0.28%（4/1439）（日本）（日本Nagoya大学，回顾性调查，大学，回顾性调查，Transfusion 1998,38:117-1118）(5) 放化疗免疫功能低下血液病患者中：放化疗免疫功能低下血液病患者中：2%（4/200）（北京大学人民医院，临床）（北京大学人民医院，临床血液学杂志血液学杂志2000，13：153-155）现在学习的是第15页，共30页TA-GVHDTA-GVHD的高危人群的高危人群现在学习的是第16页，共30页现在学习的是第17页，共30页TA-GVHDTA-GVHD不易诊断，大多报道的病例多为死亡后确诊，由于其缺乏特异性症状不易诊断，大多报道的病例多为死亡后确诊，由于其缺乏特异性症状和体征，极易误诊为其它疾病，多数患者死亡迅速，故临床医生很难判断患和体征，极易误诊为其它疾病，多数患者死亡迅速，故临床医生很难判断患者所出现的一系列临床症状与输血有关。有关诊断思路可以考虑如下者所出现的一系列临床症状与输血有关。有关诊断思路可以考虑如下: : 输血后输血后1 12 2周出现皮疹、发热、全血细胞减少，有时出现肝功异常和消化道症周出现皮疹、发热、全血细胞减少，有时出现肝功异常和消化道症状，又不能用原发病完全解释，应考虑本病的可能性；状，又不能用原发病完全解释，应考虑本病的可能性； 皮肤活检是最容易做的早期组织学诊断，可出现表皮细胞核异常，皮肤基底层变性皮肤活检是最容易做的早期组织学诊断，可出现表皮细胞核异常，皮肤基底层变性、液化，嗜酸性细胞成卫星状坏死，真皮与表皮交界部位单核、淋巴细胞浸润；、液化，嗜酸性细胞成卫星状坏死，真皮与表皮交界部位单核、淋巴细胞浸润； 供、受体细胞基因或供、受体细胞基因或DNADNA分析，但他们不能作为分析，但他们不能作为TA-GVHDTA-GVHD的重要指征，因为嵌的重要指征，因为嵌合体状态仅在输血后合体状态仅在输血后1212周暂时存在；周暂时存在； 多态等位基因分析、检测多态等位基因分析、检测HLAHLA多态标志物时采取外周血、皮肤、指甲碎片，用多态标志物时采取外周血、皮肤、指甲碎片，用PCRPCR扩增直接染色、微卫星、合成寡核苷酸探针检测。在受体内测出供体淋巴扩增直接染色、微卫星、合成寡核苷酸探针检测。在受体内测出供体淋巴细胞植活的证据，可以作出细胞植活的证据，可以作出TAGVHDTAGVHD的可靠诊断的可靠诊断现在学习的是第18页，共30页 TA-GVHDTA-GVHD治疗效果极差，可以采用高剂量类固醇治疗效果极差，可以采用高剂量类固醇治疗，但其效果并未被证实。其它试验性治疗硫治疗，但其效果并未被证实。其它试验性治疗硫磺嘌呤、甲氨喋呤和抗胸腺细胞球蛋白等，但没磺嘌呤、甲氨喋呤和抗胸腺细胞球蛋白等，但没有一种药物有显著疗效。其它处理涉及到对全血有一种药物有显著疗效。其它处理涉及到对全血细胞下降的一些支持性疗法，如抗生素、抗霉菌细胞下降的一些支持性疗法，如抗生素、抗霉菌药物和一些血液制品。尽管采取积极治疗措施，药物和一些血液制品。尽管采取积极治疗措施，但不能降低其死亡率，由此可见本病的预防极为但不能降低其死亡率，由此可见本病的预防极为重要。重要。现在学习的是第19页，共30页TA-GVHD的预防 严格控制输血适应证。严格控制输血适应证。 过滤去除活性细胞（淋巴细胞见附表）。过滤去除活性细胞（淋巴细胞见附表）。 对组织相容性复合体抗原进行修饰。对组织相容性复合体抗原进行修饰。 血液辐照。目前认为输血前对血制品进行照射血液辐照。目前认为输血前对血制品进行照射，是预防，是预防T TA A-GVHD-GVHD惟一有效的方法。其机制是：淋惟一有效的方法。其机制是：淋巴细胞对巴细胞对射线敏感，通过适当剂量的射线敏感，通过适当剂量的射线照射线照射，可使免疫活性淋巴细胞灭活，丧失增殖能力射，可使免疫活性淋巴细胞灭活，丧失增殖能力。而对红细胞、血小板的功能及凝血因子活性影。而对红细胞、血小板的功能及凝血因子活性影响不大。响不大。现在学习的是第20页，共30页TA-GVHD的预防现在学习的是第21页，共30页美国血库联合会标准委员会确定了必须接受辐照血的标准（1996年制定）l1 1）对胎儿进行子宫内输血）对胎儿进行子宫内输血l2 2）选择性的免疫功能不全或免疫损害的受血者）选择性的免疫功能不全或免疫损害的受血者l3 3）献血者与受血者有血缘关系）献血者与受血者有血缘关系l4 4）受血者曾接受过骨髓移植或外周血干细胞移植）受血者曾接受过骨髓移植或外周血干细胞移植l5 5）HLAHLA选择性血小板或已知选择性血小板或已知HLAHLA纯合子血小板的受纯合子血小板的受血者血者现在学习的是第22页，共30页日本输血学会、红十字会的血液辐照准则（1999）l1 1）心血管外科手术；）心血管外科手术；l2 2）癌切除外科手术；）癌切除外科手术；l3 3）先天性免疫缺陷；）先天性免疫缺陷；l4 4）造血干细胞移植；）造血干细胞移植；l5 5）胎儿；）胎儿；l6 6）新生儿；）新生儿；l7 7）因接受脏器移植免疫系统功能低下；）因接受脏器移植免疫系统功能低下；l8 8）老人；）老人；l9 9）大出血、严重外伤。）大出血、严重外伤。现在学习的是第23页，共30页 辐照血液质量要求并无统一标准，以最大程辐照血液质量要求并无统一标准，以最大程度地灭活血液制品中的淋巴细胞（特别是度地灭活血液制品中的淋巴细胞（特别是T淋巴淋巴细胞），最低限度减少有效血液成分的损伤为原细胞），最低限度减少有效血液成分的损伤为原则。则。 淋巴细胞灭活水平淋巴细胞灭活水平 对红细胞质量的影响对红细胞质量的影响 对血小板、粒细胞质量的影响对血小板、粒细胞质量的影响现在学习的是第24页，共30页 淋巴细胞含量与淋巴细胞含量与TA-GVHDTA-GVHD密切相关，但诱发密切相关，但诱发TA-TA-GVHDGVHD的淋巴细胞最低数量并不清楚，因此辐照血的淋巴细胞最低数量并不清楚，因此辐照血液应含淋巴细胞的最低标准尚未确定。液应含淋巴细胞的最低标准尚未确定。 近期报道用放射性核素氚胸苷近期报道用放射性核素氚胸苷( (3 3 T-TdR)T-TdR)掺入法测掺入法测定定T T淋巴细胞转化和限制性稀释分析法淋巴细胞转化和限制性稀释分析法( ( limiting-dilution-analysislimiting-dilution-analysis， LDA ) LDA )，证实证实2525GyGy辐照血液后辐照血液后T T细胞增殖活力降低几乎是零，但细胞增殖活力降低几乎是零，但不能保证被完全灭活。不能保证被完全灭活。现在学习的是第25页，共30页对红细胞质量的影响对红细胞质量的影响 射线辐射血的目的是灭活淋巴细胞，保持其他细胞的功能和射线辐射血的目的是灭活淋巴细胞，保持其他细胞的功能和活力。活力。 对不同保存期全血进行辐照，在继续保存至对不同保存期全血进行辐照，在继续保存至3636天过程中，与天过程中，与对照组相比，均未引起红细胞对照组相比，均未引起红细胞ATPATP、2 2，3-DPG3-DPG含量的明显降低含量的明显降低和血浆游离和血浆游离HbHb的明显升高，表明不论是新鲜血或是库存血，的明显升高，表明不论是新鲜血或是库存血，25Gy25Gy剂量的辐照对红细胞活性、功能均无明显影响。剂量的辐照对红细胞活性、功能均无明显影响。 血液在辐照后的一周内血液在辐照后的一周内K K+ +升高迅速，因此对于不能耐受较高升高迅速，因此对于不能耐受较高K K+ +的的新生儿、早产儿、肾功能不全患者以及大量输血的患者等，血液辐照新生儿、早产儿、肾功能不全患者以及大量输血的患者等，血液辐照后应立即使用。后应立即使用。现在学习的是第26页，共30页对血小板质量的影响对血小板质量的影响 国外试验研究表明，将保存了国外试验研究表明，将保存了1 1天和天和5 5天的浓缩血天的浓缩血小板分别用小板分别用25 Gy25 Gy的的 射线进行辐照，然后再保存射线进行辐照，然后再保存至第至第8 8天时进行各项指标的检测，结果发现，天时进行各项指标的检测，结果发现， 射射线辐照不会对保存线辐照不会对保存7 7天的浓缩血小板的质量产生任天的浓缩血小板的质量产生任何影响。何影响。现在学习的是第27页，共30页 各项实验表明，各项实验表明， 现在学习的是第28页，共30页 FDAFDA推荐辐照后红细胞保存期不能超过推荐辐照后红细胞保存期不能超过2828天，天， 输后恢复率输后恢复率应应75%75%。 FDAFDA推荐血小板保存期间推荐血小板保存期间5 5天内任何时间辐照，并天内任何时间辐照，并可以储存到可以储存到5 5天。天。 粒细胞辐照后粒细胞辐照后2424小时内应用小时内应用现在学习的是第29页，共30页辐照血有效期辐照血有效期 我们的研究结果表明：经我们的研究结果表明：经25Gy25Gy、35Gy35Gy、45Gy45Gy辐照的全血在辐照后辐照的全血在辐照后44保存保存3535天、天、2828天、天、2121天，其红细胞活性及功能与未辐照组无差别，与未辐照组有同样好天，其红细胞活性及功能与未辐照组无差别，与未辐照组有同样好的临床疗效，即的临床疗效，即25Gy25Gy45Gy45Gy辐照血有效期保存至采血后辐照血有效期保存至采血后2121天是完全可以的；天是完全可以的；经经25Gy25Gy50Gy50Gy剂量辐照的血小板的聚集、释放功能及低渗休克反应恢复率均与未剂量辐照的血小板的聚集、释放功能及低渗休克反应恢复率均与未辐照的普通血小板制品相似，可以与普通血小板保存相同的时间，即辐照的普通血小板制品相似，可以与普通血小板保存相同的时间，即5 5天。天。现在国内的做法是血液辐照后立即使用，这在目前尚处于初步应用阶段是可行的，但现在国内的做法是血液辐照后立即使用，这在目前尚处于初步应用阶段是可行的，但随着应用量的增大，工作量逐渐加大，为了及时快速提供辐照血供应服务，可以考虑随着应用量的增大，工作量逐渐加大，为了及时快速提供辐照血供应服务，可以考虑预先制备保存辐照血制品。目前关于辐照血的研究和临床应用日益增多，可望在积累预先制备保存辐照血制品。目前关于辐照血的研究和临床应用日益增多，可望在积累各种辐照血研究和应用经验的基础上，制定出一个全国性的辐照血质量管理规范。美各种辐照血研究和应用经验的基础上，制定出一个全国性的辐照血质量管理规范。美国辐照红细胞制品有效期为辐照后国辐照红细胞制品有效期为辐照后2828天，当已到原制品的有效期，则在原制品天，当已到原制品的有效期，则在原制品的有效期内；日本辐照血保存时间同原制品相同，都为的有效期内；日本辐照血保存时间同原制品相同，都为2121天。天。现在学习的是第30页，共30页