2022年护理学基础护理程序PPT课件 .pdf
整体护理 1、概念： “ 全体的，以人的 功能为整体的护理。” 2、思想内涵：（1）强调人的整体性：护理人员视服务对象为一个功能整体，在进行护理服务时，提供包含对护理对象生理、心理、社会、文化等方面的全面帮助和照顾。（2）强调护理的整体性： a护理 应对人的整个生命过程提供照顾。 b护理应关注健康 疾病全过程，并提供服务。 c护理 应对整个人群提供服务。（3）强调护理专业的整体性：护理程序 1、概述。 2、护理评估。 3、护理诊断。 4、护理计划。 5、护理实施。 6、护理评价。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 37 页概述 1、概念：护理程序是一种系统的、科学的为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。 2、特点：（1）以病人为中心。（2）有特定的目标。（3）具有顺序性。（4）具有连续性。（5）具有互动性。（6）具有理论依据。理论基础 1、系统论。 2、需要论。 3、压力和适应理论。系统论在护理中的应用 1、是护理学基本的理论依据：是护理程序的理论框架。护理程序是建立在开放系统之上通过不断精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 37 页地输入、转换、输出、反馈、评价，最终使服务对象恢复健康或提高健康水平。 2、用系统的观点看人：人是一个系统，是一个自然的、开放的、整体系统。 3、用系统的观点看护理：（1）护理系统是一个具有复杂结构的系统。（2）护理系统是一个开放系统（3）护理系统是一个动态的系统。（ 4）护理系统是一个具有决策和反馈功能的系统。需要层次论在护理中的应用 1、帮助护士识别病人未满足的需要：即确定护理问题。 2、使护士 按基本需要的层次，判断问题的轻重缓急，以确定解决问题的先后顺序。 3、使护士更好地理解病人的言行，并预测尚未表达的需要或可能出现的问题，以达到预防的目的。 4、帮助护士对患者的需要进行科学指导。压力和适应理论在护理中的应用精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 37 页 1、压力源方面：护士应评估病人的压力源有哪些。 2、压力反应方面：了解病人出现了哪些压力反应。 3、应对方面：（1）了解他使用的应对方式。（2）指导使用恰当的应对方式：发展史 55年：程序 60年：评估，计划，评价。 67年：评估，计划，实施，评价。 73年：评估，诊断，计划，实施，评价。基本过程 1、评估：是有组织地系统地收集资料的过程。 2、诊断：对收集的资料进行分析，并用护理诊断描述这些问题。 3、计划：针对诊断而制定的护理措施。 4、实施：是护士、护理对象及家属按照护理计划共同参与实践的具体护理活动。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 37 页 5、评价：是根据护理对象对措施的反应，护理效果来评价预期目标的完成情况。并根据护理对象目前的健康状态，对其健康问题重新估计，从而进入下一个护理程序的循环。护理评估 1、概念。 2、内容和方法。 3、资料的分类。 4、收集资料的途径。 5、步骤。 6、护理病历的书写。概念是有组织、有系统地收集资料并对资料的价值进行判断的过程。护理评估的步骤 1、 收集资料。 2、分析组织资料。（1）将收集到的资料与统计学标准做比较（2）将收集到的资料进行分类。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 37 页（3）检验资料的全面性和准确性。 3、核实资料： 4、记录资料：收集资料 1、目的： 2、内容：基本资料，就医原因，目前健康状况，既往健康状况，心理社会方面。 3、来源：（ 1）直接来源：护理对象本人。（2）间接来源：护理对象家属及对其有重要影响的人。病历及各种检查报告。其他医务人员。文献资料。 4、资料种类：（1）主观资料：是病人对自己健康问题的体验和认识。（2）客观资料：通过他人观察或检查到的资料。 5、方法；（ 1）观察；指运用感官获得有关信息，并对畔募壑到信卸系墓獭? （2）交谈。（ 3）护理体格检查。从头到脚左右对比，以器官的重要性决定先后顺精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 37 页序。（ 4）查阅资料。资料的分类1、按马斯洛的需要层次分类：生理需要安全需要 爱及归属需要 自尊需要 自我实现的需要。 2、按人类反应型态分类： 9类。 3、按戈登的功能性健康型态分类：11类。护理诊断 1、概念 。 2、组成。 3、陈述方法。 4、陈述注意事项。 5、书写注意事项。 6、分类方法。 7、合作性问题。 8、与医疗诊断的区别。概念是针对个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 37 页问题以及生命过程问题的反应，所下的临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是由护士负责的。健康问题：可以是疾病、症状，也可以是导致疾病的各种环境因素，如污染的空气、水、食物、噪音等。对健康问题的反应：即有生理方面的，心理方面的，也有行为方面的。是针对护理对象对现存的或潜在的健康问题的反应，所下的临床判断。护理诊断的组成 1、名称：是对护理对象对健康问题反应的概括性描述。 2、定义：是对名称的一种清晰、正确的表达，并以此与其他护理诊断相鉴别。 3、依据：是做出诊断时的判断标准。（症状、体征） 4、相关因素：指影响个体健康的直接因素。（促进护理诊断成立的原因）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 37 页相关因素可以来自以下几个方面1、身体方面：与 身体（疾病）有关的因素。如 “ 体温过高 ” 的相关因素可能是肺部感染。 2、心理方面：与病人的心理状况有关的因素。如 “ 活动无耐力 ” 的相关因素可能是病人处于抑郁状态而导致。 3、与治疗有关：由于治疗措施引起的因素。如“ 自我形象紊乱 ” 的相关因素，与一侧乳房切除有关。 4、情景方面：指环境、情景等方面的因素。如“ 营养失调，高于机体需要量” 的相关因素是与晚餐进食过多有关。（涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素） 5、成长发育方面：与成长发育过程有关的因素。如 “ 便秘” 与老年人活动少有关。 1、名称：焦虑。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 37 页 2、定义：指个体因非特异的、不明确的因素引起的一种模糊不适感觉的状态。 3、依据：失眠，疲劳，虚弱，肌肉紧张，声音颤抖，控制力差，易激动，哭泣，抱怨，缺乏耐性、自动性，思维混乱，健忘。 4、相关因素：基本需要得不到满足，创伤性检查对身体的威胁，自尊受到威胁。护理诊断的陈述方式 1、现存的护理诊断：指护理对象已经存在的对健康问题的反应。用三部成述方式，既PSE或PES 公式。 P：名称S：症状体征E ：相关因素如焦虑烦躁不安 失眠与创伤性检查对身体威胁有关。 2、潜在的护理诊断：指有危险因素存在，若不采取措施，就会在将来发生问题。用二部称述方式。如：有误吸的危险与气管插管有关 3、健康的护理诊断：是护理对象从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断，用一部称述方式。如母乳喂养有效精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 37 页陈述护理诊断的注意事项 1、P应使用 NANDA 认可的护理诊断名称。 2、相关因素的陈述，统一格式：“ 与.有关” 。 3、明确相关因素。 4、 “知识缺乏 ” ：缺乏 .方面的知识。 5、相关因素无法确定时： “ 与未知因素有关” 护理诊断的分类 1、人类反应型态分类法：是NANDA 提出的护理诊断分类法，共包括9个反应型态。 2、格登功能性健康型态分类法：共有11个功能型态。 3、字母顺序排列法： 4、按需要层次分类：人类反应型态分类法 1、交换： （43+7）包括物质的交换，机体的代精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 37 页谢，正常的生理功能、结构功能的维持。 2、沟通： （1）指思想、情感、信息的传递。 3、关系： （14）指建立联系。即人际关系，家庭关系。 4、价值： （2+1）与人的价值观有关的问题 5、选择： （16）面对应激原做出选择决定方面的问题。 6、移动： （24+9）包括躯体活动，自理情况 7、感知： （90）包括个体的感觉，对自我的看法。 8、认知： （6+1）对信息的理解。 9、感觉 /情感： （12+4）包括意识、知觉、理解力。格登功能性健康型态分类法(人体功能性健康评估 ) 1、健康感知 -健康管理型态：描述个体的健康感知以及如何管理自己的健康问题。评估内容：健康习惯，自我照顾能力，健康危险因素，自我检查的技巧。相关护理诊断（ 13）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 37 页生长发育异常，成人缺乏生命活动，有生长 异常的危险，有 发育异常的危险，健康维护能力改变，寻求健康行为，有中毒的危险，有窒息的危险。 2、营养 -代谢 管理型态：描述有关机体代谢需求相关的食物与液体的摄取与利用，以及组织的营养供应状况。评估内容：个体营养的合理性，营养的危险因素，异常营养状态和营养异常对机体的影响 . 相关护理诊断：（ 19）液体过多，液体不足，营养失调，母乳喂养有效，母乳喂养中断，母乳喂养无效。 3、排泄 型态：描述排尿和排便功能的情况。相关护理诊断（ 12）评估模版：排便： 正常便秘腹泻失禁（有无）造瘘：有无自理：能否应用泻药：有无排尿：正常增多减少颜色排尿异常：有无精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 37 页 4、活动 -运动 型态：描述个体运动、活动量、休闲及娱乐的情况。相关护理诊断（ 25）活动无耐力，持家能力障碍。 5、认知 -感觉 型态：描述神经系统功能的情况。评估内容：个体的感觉器官、神经、思维、精神等方面。相关护理诊断（ 11） 6、睡眠 -休息 型态：描述睡眠、休息及松驰的情况。（ 1） 7、自我认识 -自我概念型态：描述个体对自己的个性特征、社会角色和身体特征的认识。（9） 8、角色 -关系型态：描述个体的需要，与同事、家人和社会的互动情形。（15） 9、性-生殖型态：描述性特征在行为方面的表现。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 37 页（5） 10、应对 -应激耐受型态：个体或家庭对压力和生活事件的适应或不适应。（8） 11、价值 -信念型态：描述价值观、信仰的型态。（1）护理诊断修饰词释义 1、现存的：此时此刻存在的。 2、潜在的：可能；不确切；将会产生的。 3、危险的：同上。 4、有改变的：与正常基线有所不同。 5、下降的：大小、数量或程度的减少。 6、增加的：大小、数量或程度的增大。 7、受损的：使恶化、变弱、受损伤或变坏。 8、空虚的：全部或部分空虚，耗尽的。 9、缺陷的：量、质或程度的不合格，有缺点，不完整。 10、过多的：量或总数大于所需要的、所期望的或有用的。 11、功能障碍的：异常的，功能不完整的。 12、紊乱的：波动的、中断的、受干扰的。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 37 页 13、无效或低效的：不能产生预期效果的。 14、急性的：严重的但属于短期的。 15、慢性的：持续长时间的、反复的、恒定的。 16、间歇的：间断性的、循环的。合作性问题是指需要护士进行监测的一些并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理的问题。固定的陈述方式： PC（潜在并发症）：电解质紊乱护理诊断与合作性问题的区别 1、决定治疗者：护理人员 医护。 2、陈述方式： PESPC：XXX 3、预期目标：需确定预期目标。不强调预期目标。 4、护理措施原则：减轻、消除、预防、排除病痛。监测并发症的发生变化。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 37 页健康问题护士能否独立制定措施以达到下一个目的能否护理诊断是否需要医疗和护理的措施才能达到病人的目的护理干预是否合作性问题不需护理干预护理诊断与医疗诊断的区别 1、使用人员：医疗诊断 -医生。护理诊断 -护士。 2、临床用途：（1）用于确定一个具体疾病或病理改变的状态。（2）判断个体、家庭或社区的健康状态、健康问题。 3、研究重点：（1）对病人的健康和疾病的本质做出判断（2）研究病人出现疾病或问题后的反应。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 37 页 4、诊断数目：（1）一种疾病只有一个医疗诊断并且保持不变。（2）一种疾病往卸喔?a id=sogousnap0_80 护理诊断并且随病情变化而变化。 5、解决问题的方法：（1）采用药物、手术等医疗手段。（2）通过护理措施解决问题，需协同处理的问题可由护士与医生、其他医务人员共同解决。 6、适用对象：（1）只适用于个体的情况。（2）可用于个人、家庭和社区。冠心病的护理诊断 1、焦虑： 2、活动无耐力： 3、角色紊乱： 4、家庭应对无效： 5、疼痛：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 37 页护理计划1、排列优先顺序（ 1）顺序（2）注意事项。（原则） 2、制定护理目标（ 1）概念（2）陈述方式（3）种类（4）注意事项 3、制定护理措施（ 1）类型（2）注意事项 4、 护理计划成文。排列优先顺序 1、首优问题：指威胁生命，需立即采取行动解决的问题。 2、中优问题：指虽然没有威胁到生命安全，但也会造成身体精神上的不健康。 3、次优问题：在护理过程中可以稍后解决的问题。确定优先顺序的注意事项 1、先解决危及生命的问题。 2、按马斯洛的需要层次论排序：将每一护精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 37 页理诊断归入 5个层次中（生理、安全、社交、尊敬、自我实现），然后根据层次由低到高，列出护理诊断顺序的先后。 3、排序时应考虑病人的需求： 4、注意分析各护理诊断之间的相互关系： 5、可以同时解决几个问题： 6、先后顺序并不是固定不变的： 7、预计有可能发生的问题：目标的定义及意义目标是期望护理对象在接受护理后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。（指病人在接受护理后期望达到的健康状况）如1、功能改变：活动无耐力： 与长期卧床有关。目标：病人行走 200米而不出现心慌、气短等表现。 2、认知改变：知识缺乏：缺乏预防胰腺炎复发的知识。目标：病人能够复述出引起胰腺炎再发的二个因素。 3、行为改变：液体过多： 与心功能不全致体循环淤血有关。目标：病人能自觉摄入低盐饮食。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 37 页 4、情感（或感觉）改变：焦虑： 与心绞痛反复发作有关。目标：病人主诉不安感觉减轻。 5、有时一个护理诊断可同时存在包括功能、认知、行为、情感方面的多个目标。如便秘： 与褥疮致排便疼痛有关。目标（ 1）病人能够说出导致便秘的相关因素。（ 2）学会减轻排便时疼痛的方法。（3）自述在排便是疼痛减轻。（4）保证每 12 天排便一次。制定目标的意义：可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施，并在进行评价时可以以目标作为评价标准。目标的陈述方式 1、主语：指护理对象或机体的一部分。 2、谓语：既行为动词，指护理对象将要完成的动作。 3、行为标准：行动所要达到的程度。 4、条件状语：指主语完成该行为所需的条件，但条件状语不一定在每个目标中都出现。 5、评价时间：达到这一目标所需的大致时间。例：4日后，病人借助双拐能行走100米。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 37 页出院前，产妇学会给新生儿洗澡。护士为右下肢股骨骨折患者制定的远期目标是 A：病人三个月后能独立行走。 B：患者恢复行走功能。 C：在护士的帮助下逐渐达到自主行走。 D：三个月后重返工作岗位。目标的种类 1、短期目标：期望在短时间内达到的目标，一般少于 7天。 2、长期目标：期望在较长时间内达到的目标。制定目标的注意事项 1、目标的主语一定是护理对象（病人），而不是护士。如，护士帮助病人拄着拐杖行走100米。 2、一个目标中只能出现一个行为动词。如，2天后，病人能做到有效咳嗽，并每日饮水1500ml。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 37 页 3、目标应是可测量、可评价的，其中行为标准尽量具体，避免使用含糊的词语。如，一周后，病人进食自理能力增强。 4、目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。如，一周后， WBC回升8000/mm? 5、目标应具有现实性，可行性，要在病人能力可及的范围内。 6、要让病人参与目标的制定。 7、目标应与医疗工作相协调。 8、关于潜在并发症： PC是合作性问题，护理措施往往无法阻止其发生，护士的主要任务在于监测并发症的发生发展。所以PC 的目标叙述是：护士能及时发现并发症的发生并积极配合抢救。制定护理措施类型 1、依赖性护理措施：既来自医嘱的措施。 2、相互依赖性护理措施：是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 37 页 3、独立性护理措施：指不依赖医生的医嘱，护士能独立采取的措施。（1）完成病人日常生活活动。（2）治疗性护理措施。（ 3）危险问题的预防。（ 4）对病情的观察。（ 5）为病人和家属提供健康教育。（6）为病人提供心理支持，（ 7）制定出院计划。制定护理措施的注意事项 1、应与医疗工作协调一致。、护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾。 2、应针对目标制定。 3、护理措施应切实可行。考虑以下因素：病人的具体情况，护理人员的构成情况，医院的设施设备情况。 4、护理措施应具体有指导性。如：告诉病人和家属每日摄盐护理措施都应有依据。例：（诊断）疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧致心肌坏。（目标） 24小时内病人主诉胸痛程度减轻。（护理措施 1）绝对卧床休息。（依据）减少心肌耗氧量。（护理措施 2）给予持续吸氧 24升/分。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页，共 37 页（依据） 增加血氧饱和度，改善心肌缺氧情况。护理计划成文 1、标准化护理计划。 2、列出表格。标准化护理计划标准护理计划。即事先由有关人员制定出本病房病人的常见病、多发病的护理诊断、目标、护理措施的标准护理计划，在护理具体病人时，以次为标准，从中挑选出适合该病人的部分，标准护理计划中未包括的内容，可进行补充。例如：护理诊断：皮肤完整性受损。（1）、与抵抗力突然下降有关（ 2）、 与恶病质有关 （ 3）、与长期卧床有关。预期目标（ 1）皮肤完整性损害停止。（2）皮肤恢复完整性。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 37 页护理措施： 1、评估并记录皮肤完整性。 2、如无禁忌，定时变换体位，并按摩受压部位。 3、避免拖拉动作，防止皮肤损伤。 4、保持床铺平整，清洁。 5、当大小便失禁时，及时清洗并擦干皮肤，涂抹护肤膏并更换床单。 6、必要时使用大小便失禁器。 7、必要时在受压部位垫软垫，缓解压力。 8、病情允许的情况下鼓励病人活动。 9、如无禁忌，鼓励病人摄入充足的营养物质和水分。 10、评估并记录伤口情况，必要时更换敷料。另一种是指将护理诊断、目标、措施（有时包括依据）以一定格式写出来。将诊断、目标、措施、评价在一个表格中列出。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页，共 37 页日期诊断目标护理措施评价9856 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关1、2、1、2、3、9858 体温过高：与肺感染有关1、1、2、3、精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页，共 37 页护理实施 1、 内容。 2、方法（ 1）护士直接提供护理。（2）与其他医护人员合作进行护理。（3）教育护理对象和家属共同参与护理。 3、步骤：准备 执行记录。 4、记录：（1） 采用PIO方式。（2）SOAPE方式。护理评价 1、护理评价的方式：自我评价，领导评价，护理查房。 2、护理评价的内容。护理过程和效果。 3、评价步骤：（1）收集资料。（2）判断效果：完全实现，部分实现，未实现。（3）分析原因。 4、修订计划：停止，修订，删除，增加。评价与护理程序其它步骤的关系精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页，共 37 页评价评估诊断计划实施病例患者张 ，女性， 35岁，教师，主诉：腹痛，持续时间 5天。于今日午后腹痛转移，并且固定在右下腹，呈持续性加重，伴有恶心呕吐，查体：麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，结肠充气实验阳性，腰大肌实验阳性，入院常规：体温 38、2 C，脉搏 82次/分，呼吸20次/分，血压 12/8Kpa。初步诊断；急性阑尾炎治疗原则： 1、抗感染2、手术治疗患者入院后，通过观察交谈了解到，由于环境改变，加之惧怕手术，疼痛，出现烦精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 29 页，共 37 页躁不安、失眠，不能很好配合。通过疏导，安慰解释使患者由消极心理状况转化为积极因素，主动配合治疗，返烦躁不安好转，情绪稳定，伤口如期愈合。请为此病人制定护理计划疼痛：与炎症刺激、腹部切口有关目标：病人的腹痛缓解或能耐受，最终疼痛消失。措施 1、安慰病人，帮助转移病人的注意力。 2、取半坐位，放松腹肌。 3、观察疼痛情况：部位、性质。4、遵医嘱给抗生素，抗感染治疗。 5、术后切口疼痛，影响休息者，遵医嘱给止痛剂。6、鼓励术后早期活动，以减少炎症粘连。7、如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。评价病人疼痛缓解或能耐受有液体不足的危险相关因素与禁食、发热、出汗、呕吐有关。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页，共 37 页目标病人不感到口渴，皮肤弹性好，保持液体平衡，生命体征平稳。措施 1、准确记录出入量。 2、根据医嘱补液。 3、观察病人有无口渴，皮肤弹性减弱，生命体征情况。评价病人液体保持平衡。体温过高相关因素与炎症有关目标体温恢复正常。措施 1、遵医嘱给抗生素，退热剂，并观察记录降温效果。 2、保持室内空气新鲜，每日通风 2次，每次 1520分，通风时注意保暖。 3、测体温、脉搏、呼吸每四小时一次。4、保持敷料清洁干燥。 5、出汗多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁平整。6、能进食时，鼓励多饮水。评价病人体温得到有效控制。焦虑相关因素与环境改变、疼痛、害怕手精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 31 页，共 37 页术、治疗有关。目标消除焦虑心理，表示接受并配合手术。措施 1、鼓励病人说出自己的感受。2、详细介绍住院环境及入院须知。3、多陪伴病人，耐心解答提问，讲述疾病与情绪的关系，讲情术前准备，介绍手术方法，帮助树立信心。评价病人情绪稳定。病例2 患者,张默,教师,三天来发热 ,服退热药后出汗多 ,体温下降 ,但不久又发热 ,并有咳嗽 ,痰 多粘稠 ,咳时伴有胸痛 ,经门诊用大量青霉素静滴 2天无效 ,而入院查体： T39、5 0 C、P120次/分、R24 次/分BP15/8KPA、体重 55KG。呼吸规则，听诊：两肺下部有干、湿罗音，大便每天4-5次，稀无黏液，小便量少，其余正常。WBC：10X10 9 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 32 页，共 37 页/L，X线：双肺下侧有片状浸润阴影，伴有胸腔积液。入院后给红霉素1g，ivgtt，bid。请给病人提出 5个护理诊断并制定一个护理诊断的护理措施。护理诊断： 1、体温过高：与肺部感染有关。 2、有液体不足的危险：与高热和腹泻有关 3、疼痛：与咳嗽刺激胸膜有关。 4、睡眠型态紊乱：与环境改变有关。 5、清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。体温过高护理措施2003年上半年全国试题某患者，男性， 35岁，于今晨 6时解黑便，呈柏油样、湖状，约 500克，7时，病人恶心、呕吐咖啡色胃内容物，约800毫升，伴口干，心慌，乏力，出冷汗，以上消化道出血急诊入院。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 33 页，共 37 页查体： T36、8 0 C，P102次/分，BP90/65mmHg。根据以上病人资料，列出两个护理诊断，并根据此诊断做出护理计划。 1、护理诊断液体不足：与呕血、黑便引起的液体丢失过多有关。（ 2分）预期目标： 3天内，病人主诉无心慌、口干，出冷汗，生命体征恢复正常。（1分）护理措施： （1）遵医嘱迅速补血、补液。（2）严密监测生命体征及出血征象。（3）遵医嘱应用止血措施，并观察疗效。（2分） 2、护理诊断排便异常：与上消化道出血有关。（2分）预期目标： 1周内，病人主诉黑便次数、量减少或消失。（ 1分）护理措施：（ 1）暂禁食，出血停止后，给予流质或半流质饮食。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 34 页，共 37 页（2）做好肛门皮肤护理，保持清洁干燥。（3）观察排泄物的量、性质、次数、并及时送检。（ 2分） 3、护理诊断活动无耐力：与血容量减少有关。（2分）预期目标： 1周内，病人主诉适当活动后无心慌，乏力等症状。（ 1分）护理措施： （1）评估病人活动耐力，制定活动计划。（ 2）协助病人日常基本活动。（2分）护理病案 1、病人入院护理评估单。 2、住院病人 护理评估单。 3、护理计划单。 4、健康教育计划单。 5、护理记录单。 6、病人出院护理评估单。病人入院护理评估单 1、病人的一般情况。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 35 页，共 37 页 2、简要病史。 3、护理体检。 4、生活状况及自理程度。 5、心理社会方面。护理计划单开始日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期签名姓名床号科别病室住院号护理记录单日期时间护理记录 pio 签名姓名床号科别病室住院号健康教育计划单日期内容方式对象签名效果评价（优、良、一般、差）评价日期签名精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 36 页，共 37 页姓名床号科别病室住院号精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 37 页，共 37 页
