颈椎间盘突(出院记录)(3页).doc

-颈椎间盘突(出院记录)-第 3 页入院情况: 患者：奥巴马；男；55岁；陕西省重型机器厂退休职工，家住：西安市未央区奥家庙刘北堡97号。患者10年前就患有颈椎病，每遇风寒或劳累后便会发病，于近日突然加重，自感并无其他明显诱因就开始出现头痛、头晕、颈肩疼痛同时伴右上肢放射性疼痛及麻木等症状，卧床休息后可见缓解，因此未予重视，曾自购“颈复康颗粒”及“三七伤药胶囊”等口服药物进行治疗，但上述症状改善并不明显，尤其是停服药物后又再次发作，且有加重之势，今日遂来就诊于我院中医骨伤科，门诊以疑似“颈椎间盘突出”收住入院。临床主要症状：颈、肩、背部疼痛，头痛、眩晕，右上肢放射性疼痛、麻木，颈椎转侧受限，右上肢下垂时放射性疼痛及麻木症状加重，卧床平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后可暂时稍有缓解，右上肢肌力无异常，常见头痛、头晕。无恶心呕吐，未见晕厥，无发热畏寒，无潮热盗汗，无上肢功能受限，无下肢踩棉花感，夜间睡眠欠安，饮食减少，二便自调，望诊：神清，精神一般，表情痛苦，面色苍白，唇甲不华，发色不泽，舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉弦细。入院诊断: 西医诊断：颈椎间盘突出症。中医诊断：眩晕(气血亏虚)。治疗经过: 该患者入院以后，我科及时完善了相关检查（其中包括）1.常规检查：血细胞分析；尿液分析；粪便常规；以上诸项检查均为正常。2.心电图检查：窦性心律。心电图检查正常。3.专科辅助检查：颈椎磁共振(MRI)检查报告提示：颈3-4 4-5 5-6 椎间盘突出，退行性改变，神经根受压。颈椎X线光片检查报告提示：颈椎生理曲度变直，颈椎椎体骨质增生。4.专科查体：颈3-4 4-5 5-6棘突旁压痛明显，颈椎、脊柱小关节无侧凸，生理曲度变直，颈椎前屈、后伸、旋转等活动功能活动部分受限，双侧椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性，屈颈、按压、叩顶试验阳性，余病理反射未引出。依据患者的现病史、临床症状及体征等情况对该病进行综合分析、判断，并实施了中西医结合对颈椎间盘突出的常规诊疗方案及护理。治疗原则：营养神经、抑制水肿、补气养血、舒筋通脉。治疗方法：颈椎牵引、中频电疗、中医正骨、针刺点穴。并根据病情的变化及时调整治疗方案。经过系统治疗之后，患者的颈、肩疼痛、头痛、眩晕及右上肢放射性抽痛、麻木等症状已基本消失，颈部转侧、伸屈灵活，颈椎功能活动自如，余无其它不适症状。出院诊断: 西医诊断：颈椎间盘突出症。中医诊断：眩晕(气血亏虚)。出院情况: 体格检查：体温：36.3； 脉搏：74次/分；呼吸：20次/分；体重： 76Kg；血压：115mmHg/95mmHg。神志清楚，饮食尚可，二便自调，望诊：神清，精神状态良好，表情安静，言语清晰，对答切题，自主体位。舌质淡红，舌苔薄白。闻诊：无特殊气息及异味。切诊：脉象弦细。心、肺、腹部及神经系统正常。专科情况：颈椎3-4 4-5 5-6棘间韧带及棘突旁压痛消失，颈肩疼痛及右上肢放射性抽痛、麻木基本消失。椎间孔挤压试验阴性，臂丛神经牵拉试验阴性，加强试验阴性，头顶挤压试验阴性，双上肢肌力正常。双侧肱二、三头肌腱及桡骨膜反射正常引出，患者病情明显好转，各项生命体征均正常，故可今日出院，如有不适即可随诊。出院后继续服用（归脾汤剂加味）巩固治疗。处方组成：党参15g 黄芪15g 白术10g 当归10g 茯苓15g 远志10g 木香10g 龙眼肉15g 酸枣仁15g 川芎10g 钩藤10g 红枣三枚 生姜三片 炙甘草10g 以上处方已开出 （七剂 每日一剂 水煎分早、晚温服）。西安市第六医院中医骨伤科 住院医师：陈水君 联系电话：18992803737