首程 静脉曲张.docx

2009-8-11 12： 00首次病程记录患者，女，73岁，主因“食管胃底静脉曲张EVL+栓塞术后3月余”于2009-8T1收 入我院。一.病例特点：1 .老年女性，慢性病程。2 .患者3月余前因“间断呕血、黑便2年，加重2月余”在我科住院治疗，诊断为 肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血。于2009-04-30行食管为胃底静脉曲张EVL+栓塞术, 过程顺利，术后予以止血、抑酸、补液、抗感染治疗，病情平稳后出院。出院后无呕血、 黑便，无腹胀腹痛，2周前我院复查胃镜发现食管壁有2条蓝色静脉隆起，建议择期行EVL 治疗，今为行EVL治疗收入院。3 .既往史：高血压病史10余年，最高170/90mmHg,未服药及监测血压；2型糖尿病 病史1年，平素服用拜唐苹50mg tid,血糖控制不详，冠心病病史、胆囊结石病史。饮 酒，3-4两/天*50年，已戒10余年。对青霉素过敏。4 .查体:T 36. 4, R18次/分，P 78次/分,BP124/64mmHg,神清，精神可，皮肤、 巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及明 显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音和额外心音。腹平软，肝肋下 3cm,质硬，脾肋下5cm,质中，肝脾区压痛，无反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛，Murphy 's氏征（一），移动性浊音（-）o肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。5 .辅助检查：胃镜（我院2009-07-23）：食管胃底静脉曲张（中度），食管胃底静脉 曲张EVL+栓塞术后，胃底溃疡（排胶所致）。二.入院诊断：酒精性肝硬化失代偿期门脉高压症食管胃底静脉曲张（中度）食管胃底静脉曲张EVL+栓塞术后脾大脾亢胆囊多发结石高血压2级（高危组）2型糖尿病右肾动脉狭窄慢性肾功能不全冠心病三.诊断分析及鉴别诊断：患者老年女性，慢性病程，既往诊断酒精性肝硬化、脾大、脾亢、胆囊多发结石、高 血压病、2型糖尿病、冠心病。此次主因“食管胃底静脉曲张EVL+栓塞术后，为再次行EVL” 入院。既往以黑便、呕血为主要表现，胃镜示食管胃底静脉曲张EVL+栓塞术后，故诊断明 确，需与以下疾病相鉴别：1 .乙型、丙型肝炎肝硬化：乙肝肝硬化常有慢性乙型肝炎病史，乙型肝炎病毒标志 物阳性和（或）HBV DNA阳性，该患者否认既往乙肝病史，上次住院查乙肝、丙肝病毒感 染指标均阴性，有必要可进一步复查乙肝五项及HBVDNA、丙肝抗体、HCVRNA,以排除诊 断。2 .先天性肝纤维化：为常染色体隐性遗传病，常伴肾囊肿、肺气肿。本病表现为肝脾 大及门脉高压，与该患者的临床表现相似，但是该病多在10岁以内发病，特点是肝功能 储藏基本正常。暂可排除此诊断。3 .急性糜烂性胃炎：多有饮酒、应激、特殊药物服用史等诱因，以腹痛、恶心、呕吐、 呕血、黑便等为主要临床表现。胃镜下可见多发性糜烂、出血灶、多发浅表溃疡及黏膜水 肿等表现。已行胃镜检查，暂排除此诊断。五.下一步诊疗计划：1 .低盐低脂糖尿病饮食.完善常规检查，了解患者一般状况。2 .予耐信抑酸、华迪保护胃黏膜、拜唐苹调节血糖。3 .请示上级医师指导诊治。