2022年腰椎间盘突出症诊治课件 .pdf
腰椎间盘突出症诊治进展和静县人民医院骨科王秀达12 病人腰痛医生头痛3 腰腿痛为临床上常见病 , 多发病。瑞典的统计资料表明 , 腰痛在轻劳动者中占53 % , 在重劳动者中占64 % , 腰痛患者有 35 %为腰椎间盘突出症LDH 。目前认为 ,本病约占腰痛门诊就医的10 %15 % , 占因腰痛住院治疗者25 %40 % 。本病自 1934 年被描述至今已有 70 多年的历史 , 对其发生的生物力学基础、病因、病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步456 一 、 定 义7 腰椎间盘突出症 ( L D H )是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出,从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状。89?椎间盘通常包括三个部分 : 软骨板 ; 纤维环 ;髓核。髓核主要由胶质基质组成, 纤维环主要由纤维软骨束构成内环精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 7 页部分,10 岁以前含水量分别达到85% 和75%,10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展,30 岁以后含水量进一步下降。1011121314 椎间盘突出主要是纤维环破裂, 髓核借于椎体之间的压力而突出 ,但轻微的突出多可自然修复。15 二 、 病因16 腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病, 其原因复杂 : 一是内在因素 , 主要是退变 , 二是外在因素 , 主要是损伤损伤占主要因素 , 二者互为因果。损伤导致退变, 而退变又容易引起损伤。17? 腰椎间盘退变是L D H 的基本发病机制。腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一,其退变大约开始于20 岁, 是随年龄增长而发生的不可逆的自然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解, 聚合水减少 , 其抵抗压力的能力降低 ;纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的力学功能。18?在生化组成退变的基础上 , 生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化,最终导致髓核突出, 压迫刺激脊髓、神经根 , 产生腰腿痛精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 7 页症状和体征。由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂, 形成薄弱处, 最终髓核从薄弱处突出。19?男性较女性好发 , 发病年龄多为中老年人, 可能与男性多从事体力劳动 (特别是矿山井下工作 )和椎间盘退行性变有关 ;好发于 L 4/5 和 L 5 /S 1 椎间盘 , 这可能与 L 4/5 和 L 5 /S 1 负重有关。20 在日常生活中 , 腰部活动负重最多 , 有些人往往存在长期腰部用力不当, 姿势和体位不正确 ,就很容易引起腰部损伤。长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤。21 三 、 椎 间 盘 突 出 的 类 型22 腰椎间盘突出有90% 以上发生在腰 4-5 和腰 5 骶 1 。因为这两个间隙劳损重,退变快 , 最容易突出。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 7 页23 突出方位 : 这取决于退变程度和力作用点因素, 一般患者侧后方突出最为常见, 引起多呈单侧神经压迫症状 , 这是因为后纵韧带中线部分较厚, 两侧相对较薄 ,易损伤破裂。24 椎间盘破裂病理分型 : 膨出型 ? 纤维环未破裂 ; 膨出为生理退变, 纤维环松弛但完整, 髓核皱缩 , 表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状 , 有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变, 出现反复腰痛 ,很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄, 则表现为椎管狭窄症 , 应行椎管减压理论上椎间盘膨出是生理退变过程 , 如无其他病理因素 , 膨出可不产生症状。资料显示 , 在人群中经 C T 检查无症状的椎间盘突出高达 30% , 有症状的大约有 2% , 需要手术者大约占有症状者中的 10% 20% 。L D H 患者大多数可以经非手术治疗而恢复。25?突出型?纤维环破裂 , 后纵韧带完整 ; 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出, 后纵韧带未破裂 , 影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出, 可无症状, 部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解, 但由于纤维环裂隙愈合能力较差,复发率较高。26?脱出型?纤维环、后纵韧带均破裂; 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 7 页纤维环、后纵韧带完全破裂,髓核突入椎管内 , 多有明显症状体征 , 脱出多难自愈, 保守治疗效果相对较差 , 大多需要微创介入或手术治疗。27?游离型?脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接,可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等,其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状, 少数可出现马尾神经综合征 , 此型常需手术治疗。28293031四、临床表现、体征、影像学表现3233 脊神经出椎间孔走行图?颈神经是从上一椎间孔发出的 ,如 C3神经是从 C2/3 椎间孔发出的 , 胸、腰神经是从下一椎间孔发出的 , 如 L4 神经是从 L4/5 椎间孔发出的。34 那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢? ?如 L4/5 椎间盘突出压迫的是从L4/5 椎间孔发出的 L4 神经吗 ?不是,因 L4 神经已经从椎间孔出去了, 所以压迫的是 L5 神经。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 7 页35( 一) 腰背部疼痛 :这种疼痛出现在腿痛之前, 亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部, 疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深 , 难以定位 , 一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。36 二下肢放射性疼痛 : 由于腰椎间盘突出多发生在腰 4、5 和腰 5 骶 1 椎间隙 , 而坐骨神经正是来自腰 4、5 和骶 1-3 神经根 , 所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始, 逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时放电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。37 疼痛具有以下特点 :1 、放射痛沿坐骨神经传导, 直达小腿外侧、足背或足趾;2 、一切使脑脊液压力增高的动作, 如咳嗽、喷嚏和排便等, 都可加重腰痛和放射痛 ;3 、 活动时疼痛加剧 ,休息后减轻 ; 38?4 、卧床体位 : 多数患者采用侧卧位 , 并屈曲患肢 ; 个别严重病例在各种体位均疼痛, 只能屈髋屈膝跪在精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 7 页床上以缓解症状。?5 、合并腰椎管狭窄者 , 常有间歇性跛行。由于椎间盘突出物压迫神经根 , 造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血 ,当行走时 , 椎管内受阻的椎静脉丛充血, 加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张, 同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。39 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 7 页
