消毒隔离存在问题原因分析及整改措施.docx

为有效预防和控制医院感染、提高医疗质量，我们于 20xx 年 38 月份先后对所属感染质控片儿内和我区的一、二级医院、妇幼保健院、卫生院等 10 家医疗机构进行医院感染质控检查。现将检查中发现的消毒隔离与灭菌工作方面存在的问题介绍如下。1 存在问题1.1 消毒灭菌效果监测不完善（1） 压力蒸汽灭菌器工艺监测记录不全面，化学监测未能做到每包监测，生物监测只有 3 家单位是每月 1 次，6 家单位为半年 1 次，1 家单位为 1 年 1 次。（2） 紫外线消毒监测记录不全，消毒时间过长。（3） 对于戊二醛的监测，有 4 家单位没有进行化学监测，亦没有监测戊二醛的专用化学指示卡。1.2 无菌物品管理有缺陷（1） 无菌包包皮不合格，3 家单位有焦包现象，有的包皮有破损，甚至有的手术器械包双层包皮出现贯通伤，完全失去了屏障保护作用，却未引起工作人员足够的重视而仍被使用，埋下了医疗安全隐患。（2） 个别的无菌物品无灭菌标识。（3） 有的塑封灭菌物品无灭菌日期。（4） 无菌容器使用后无打开日期与时间。（5） 有 2 家单位灭菌有效期为 7 天的物品天数算错，实际变成了 8 天。1.3 医疗器械清洗不彻底多数医院都是人工清洗手术器械，且未使用多酶洗液，由于清洗人员不固定、不专业，时有器械清洗不彻底的情况出现，器械上出现血渍或锈渍，从而影响了消毒灭菌效果。1.4 有的医院口腔科牙钻数量不足不能保证一人一钻一灭菌的要求。1.5 环境卫生差个别医院手术室、产房内的空调扇叶、墙壁上有尘土，一次性无菌物品的存放柜内有尘土，这些均不符合医院感染控制规定的要求。1.6 医疗垃圾与生活垃圾有混放现象锐器盒的使用尚未普及。1.7 医务人员手卫生意识相对薄弱洗手依从性较低。2 对策2.1 加大医院感染控制知识的培训力度一方面，加强全体医务人员医院感染7知识的培训，提高医护人员的感染控制意识，加强责任心。另一方面，更要使医院感染管理人员跟上卫生工作发展的步伐，不断地学习，更新观念，提高自身的专业素质和管理水平，要有对临床科室的消毒、隔离、灭菌等医院感染控制工作进行指导和监督的能力，加大监督检查力度，使基层医院的感染控制工作在不断的培训和监测中得到全面提高。2.2 严格执行规章制度严格执行消毒隔离和无菌技术操作规程等各项规章制度，是预防医院感染的最重要措施之一，贯穿在各项诊疗护理工作过程中。每一个医护人员都应从预防医院感染、保证病人健康出发，严格执行各项制度。同时加强管理，加大监督检查力度，对于发现的问题及时反馈，分析原因，提出整改措施，将质量与绩效挂钩，利用经济手段协同管理。2.3 加快医院消毒中心供应室的建设医院领导应提高对医院感染控制工作的重视，从人力、物力、设备等方面给予必要的投入。加快中心供应室的建设， 为供应室配备必要的清洗、消毒设备，最好将各科室所有的污物、器械集中到中心供应室由专业人员进行清洗-消毒-灭菌，既提高了功效、保证了工作质量，又加强了医院的物质管理，可有效提高医院感染管理水平1。2.4 开展医院感染的监测工作医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果。监测的主要内容包括：环境污染监测、灭菌效果监测、消毒污染检测、重点部门的监测、清洁卫生工作监测、规章制度执行监测等等。应把监测工作作为常规工作，定期、定点、定项目的进行。根据市卫计局下发的关于开展全市医疗单位消毒隔离专项监督检查的通知有关内容，我院组织医院感染管理委员会人员对上述各项工作进行了认真的自查， 现将自查工作总结报告如下：一、主要做法及成效（一）加强组织领导，进一步贯彻落实医院感染管理办法、医院隔离技术规范、医疗机构消毒技术规范及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以分管副院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的消毒隔离督导工作，并及时对科室相关工作予以指导，认真抓好日常消毒工作。定期或不定期组织对各科室的消毒工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室消毒隔离小组的职责，加强对消毒隔离小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对消毒隔离工作重要性的认识逐步增强。（二）根据医院感染管理要求，做好消毒隔离监控工作。1、加强手术室、产房、人流室、供应室、口腔科、内镜室、注射室、发热门诊和肠道门诊等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。手术室采用空气层流消毒、各室间能按各项消毒规定执行，每月做空气、手术室人员手及物体表面微生物污染监测。各重点科室每季度进行消毒液、空气、医务人员手及物体表面微生物污染监测。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每季度测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。2、加强供应室的消毒管理工作医院领导非常重视供应室的建设，保证医院消毒工作的落实。供应室坚持做到“三区”“三分开”“三通道”。在脉动真空压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡、每天进行工艺监测、每周进行生物监测，保证了消毒灭菌质量。3、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。4、加强医院消毒隔离知识培训，提高医务人员消毒隔离知识，从而使临床医务人员自发参与到消毒隔离管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。5、医院洗衣房工作人员能执行洗衣房卫生消毒制度，保持洗衣房环境清洁， 工作人员上班着装整洁做好自身防护。每天对于定点收集污被物做到分检、浸泡、洗涤、缝补、折叠、存放按照流程进行。被血液、体液污染的衣物单独消毒清洗，消毒采用消毒剂有效氯含量500mg/L,时间不少于 30 分钟。6、内镜室认真对照内镜清洗消毒技术操作规范的要求，做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊的病人姓名、使用内镜的编号、清洗的时间、消毒时间及操作者姓名。完善清洗内镜时使用防渗透围裙等防护设施，以及在内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间使用计时器控制。内镜室使用多酶清洗消毒剂。同时加强科室间沟通联系，协同做好内镜诊疗前的检查，进行疾病的初筛，严把诊疗适应症。7、口腔科加强诊疗器械的消毒灭菌管理，对口腔钳等消毒灭菌要求高的器械增加了数量，并采用高温高压的方式进行灭菌，达到了安全、确切、有效的消毒要求。此外，对科内的无菌物品摆设进行了整理，并作了相应的规定，使其存放井然有序及符合规范。8、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全，强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。9、认真落实医疗废物管理条例，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类， 严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。二、存在的问题医院感染管理制度不全面，医院感染管理工作细节做得不够，部分医务人员对医院消毒隔离意识有待加强，相关知识有所欠缺，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强，制度执行力需进一步提升；重点部门（产房、内镜室）的布局与流程有待进一步规范。部分科室消毒硬件配备不全，医院污水处理系统的管理还需加强等。三、改进措施及努力方向1、进一步完善医院感染管理制度并贯彻落实，对医务人员要加强相关知识学习。健全完善医院各科室消毒隔离、院内感染报告、医疗废物处理等制度来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率和保障患者及医护人员健康极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。2、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。（1） 严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。（2） 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。（3） 治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录。3、已计划好产房重新规范建设和调整内镜的室间配套，将按相关设置要求配置内镜的候诊室、诊疗室，清洗消毒室等。4、一次性物品管理（1） 医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。（2） 凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。（3） 药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。5、医疗废物管理（1） 制定了医疗废物处理流程，消毒登记本，制定与处置单位人员交接、双签名制度。（2） 临床科设立医疗垃圾统计本，医院专管人员与医疗垃圾专收人员交接双签名。（3） 完善医院污水处理制度、流程，符合医院感染管理要求。由于我院领导重视，我院消毒隔离工作在自查中不断地自纠、整改、完善， 对控制医院感染发生起到了良好的作用。但由于还存在很多不足的地方，有待今后不断完善和提高，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把医院消毒隔离工作、感染管理工作做得更好。医院是各种病人集中的地方，也是院内感染高发区，预防院内感染的关键是做好消毒隔离工作。因此，我院对临床科室加强消毒隔离管理，对存在的问题及时纠正，减少了院内感染发生的机会，保障病人的生命安全。1 存在问题1.1 医疗垃圾收集封口不规范，未贴封条。注射器垃圾桶内有针头。1.2 消毒物品未完全浸入消毒液中，未达到消毒目的。1.3 个别科室止血带未做到一用一消毒。1.4 灭菌棉球、敷料不能做到在有效期内用完。1.5 个别科室器械杯、持物钳清洗不干净，有锈迹或血迹，包布也没有做到一用一清洗。1.6 洗手后无擦手的设施，拖布无标识或挂错位置。2 对策2.1 首先根据卫生部颁布的医院感染管理办法医院消毒隔离制度医疗废物管理消毒技术规范等文件要求，重新制定并完善医院消毒隔离制度医院感染管理制度并严格执行。2.2 感染部门和护理部组织医护人员进行医院消毒隔离制度，医院感染管理制度；清洗消毒灭菌等相关知识的学习和培训，同时加强对医护人员各项操作的检查，指导以及考核，使全体医护人员从思想上提高认识，引起高度重视。2.3 规范使用医疗废物封标识并规范管路；统一全院的 3M 胶贴使用方法；统一拖布消毒桶的标识，拖布分类标识，统一悬挂；增加洗手设施，医院购进速干手消毒剂等措施，减少交叉感染的机会。2.4 重复使用的器械按照医院消毒供应中心管理规范及清洗消毒及灭菌技术操作规范要求；由供应中心统一回收，统一发放，器械清洗，包装完全按照消毒供应中心的执行标准执行，从物品的回收到分类>清洗>消毒>包 装>灭菌，每一个环节都严格把关，每锅次的灭菌物品全部在生物监测合格后发放到临床，保证灭菌合格率达 100%。2.5 科室根据输液病人床数配置足够的止血带，做到一人一用一消毒；科室护士长或质控小组长定期检查，保证质量。2.6 针对临床科室棉球、敷料过期等问题，我院消毒供应中心在院领导的大力支持下购进塑封机，消毒供应中心根据临床科室不同需求，将棉球、敷料、棉垫等塑封成小包装供应临床使用。通过以上各项措施的落实，使医院消毒隔离工作做到的扎实有效，减少医院感染的发生，保证了病人的生命安全.