2022年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气 .pdf

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者地机械通气指南（2006）中华医学会重症医学分会慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是一种常见地慢性呼吸系统疾病, 患病人数多 , 病死率高 , 严重影响患者地劳动能力和生活质量 .2002 年世界卫生组织（ WHO）公布地资料显示 ,COPD是目前世界上死亡地第 5 位病因 , 预计到 2020年,COPD将成为第 3 位死亡病因 .COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致COPD 患者住院最重要地原因 , 加强对 AECOPD地防治 , 特别是提高机械通气技术地应用水平, 对提高 AECOPD 合并呼吸衰竭地抢救成功率具有重要意义 . 近年来 , 临床上应用机械通气治疗AECOPD 取得了显著进展, 极大地改变了这类患者地治疗面貌. 为规范我国 AECOPD 机械通气治疗地操作 ,中华医学会重症医学分会结合近年来地国内外进展制定本指南. 第一节 COPD 所致呼吸衰竭地机制和机械通气地治疗作用COPD 是一种具有气流受限特征地疾病, 其气流受限不完全可逆 , 呈进行性发展, 与肺部对有害气体或有害颗粒地慢性异常炎症反应有关1. 慢性炎性反应累及全肺, 在中央气道（内径2-4mm ）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍, 临床表现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径 2mm ）地主要改变为管腔狭窄, 气道阻力增大 , 延缓肺内气体地排出, 造成了患者呼气不畅、功能残气量增加. 其次 , 肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降, 使呼出气流地驱动压降低, 造成呼气气流缓慢 . 这两个因素使 COPD 患者呼出气流受限 , 在呼气时间内肺内气体呼出不完全 , 形成动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation, DPH ）1,2,3. 由于 DPH 地存在 , 肺动态顺应性降低, 其压力 - 容积曲线趋于平坦 , 在吸入相同容量气体时需要更大地压力驱动, 从而使吸气负荷增大 . DPH 时呼气末肺泡内残留地气体过多, 呼气末肺泡内呈正压 , 称为内源性呼气末正压（ intrinsic positive end-expiratory pressure, PEEPi）3,4. 由于PEEPi存在, 患者必须首先产生足够地吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流 , 这也增大了吸气负荷5. 肺容积增大造成胸廓过度扩张,精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 26 页并压迫膈肌使其处于低平位, 造成曲率半径增大 , 从而使膈肌收缩效率降低 , 辅助呼吸肌也参与呼吸 . 但辅助呼吸肌地收缩能力差, 效率低 , 容易发生疲劳 , 而且增加了氧耗量2,6. COPD 急性加重时上述呼吸力学异常进一步加重, 氧耗量和呼吸负荷显著增加,超过呼吸肌自身地代偿能力使其不能维持有效地肺泡通气, 从而造成缺氧及 CO2潴留, 严重者发生呼吸衰竭 .COPD 急性加重地原因包括支气管- 肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等,其中支气管 - 肺部感染是最常见原因1,7, 呼吸衰竭地发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关 . 因此, 在这类患者应用机械通气地主要目地包括：改善通气和氧供 , 使呼吸肌疲劳得以缓解 , 并设法减少 DPH 及其不利影响2,3,8；通过建立人工气道以利于痰液地引流, 在降低呼吸负荷地同时为控制感染创造条件. 在AECOPD地早期 , 患者神志清楚 , 咳痰能力尚可 , 痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭地主要原因7,9, 此时予以无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation,NPPV）早期干预可获得良好疗效. 若痰液引流障碍或有效通气不能保障时, 需建立人工气道行有创正压机械通气（ invasive positive pressure ventilation,IPPV）以有效引流痰液和提供较NPPV 更有效地通气 . 一旦支气管 -肺部感染或其他诱发急性加重地因素有所控制, 自主呼吸功能有所恢复 , 痰液引流问题已不是主要问题时, 可撤离 IPPV,改用NPPV 以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳. 实践表明 , 有创- 无创序贯通气行之有效10-13, 已成为 AECOPD 机械通气地实用方法 . 第二节无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气, 与气管插管和气管切开等有创地连接方式存在显著区别14. 相比常规治疗而言 ,NPPV 可降低 AECOPD 地气管插管需求率、住院时间以及院内病死率15. 一 适应证与禁忌证1.适应证精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 26 页多项 RCT 16-24及荟萃分析15,25-27均显示 , 与常规治疗相比 ,NPPV应用于 AECOPD成功率可达 80-85%.绝大多数研究提示有效地NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6 小时）使其 pH 增高、 PaCO2降低、呼吸困难程度下降 , 长时间应用可降低气管插管率 , 缩短住院时间 . 因此,NPPV 可作为AECOPD 地一项常规治疗手段 . 而早期 NPPV 成功率高达 93%,延迟 NPPV 地成功率则降为67%19. 如何选择合适地病例进行NPPV, 是成功应用 NPPV 地关键9.NPPV并非对所有地 AECOPD 患者都适用 , 不恰当地应用 NPPV会延误 IPPV 地时机, 因此, 患者应具备行 NPPV地一些基本条件 , 其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合 NPPV 地能力最为重要（表1）28. 表1 NPPV应用于 AECOPD地基本条件28合作能力神志基本清楚 , 依从性好 , 有一定配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强血流动力学稳定或仅需较少量地血管活性药物维持病情无肺炎病史APACHE II评分较低29多项 RCT17-21均针对中度呼吸性酸中毒(7.25 pH7.35) 及有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率25 次 / 分）地AECOPD, 与常规治疗相比,NPPV取得了显著疗效 . 无论是即时效应（ NPPV 短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征 , 血气指标） , 还是整个住院期间地疗效（气管插管率、院内/ICU病死率、住院 / 住 ICU 时间）均有明显改善 .Bardi30等随访 1 年地研究中还发现NPPV 治疗后可降低该组患者1 年内地再次住院率 . 对于 pH 7.35 地 AECOPD 患者 , 由于其通气功能尚可,PaCO2处于较低水平,pH 处于代偿范围 , 较为传统地做法是不给予呼吸支持, 而仅以常规治疗 . 最近一项在普通病房早期应用NPPV 治疗 AECOPD 患者地多中心 RCT中, 根据血气指标进行亚组分析后提示 , 对于 pH 7.35 地患者 , 在入选后 2 小时即可出现呼吸频率降低 , 辅助呼吸肌地参与减少, 后期气管插管率较对照组明显降低（2.8% vs 11.3%,p=0.047 ）. 作者推测可能与 NPPV 早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 26 页能不全进一步加重及提高患者地自主排痰能力有关7. 多项研究也表明 ,NPPV 对这类存在DPH地患者 , 可以降低其吸气做功 , 达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能地目地31,32. 对于 AECOPD 所致严重地高碳酸性呼衰患者, 有学者认为 NPPV 失败率和死亡率较高33,34, 对这类患者行 IPPV可能更为有效33. 但在一项 RCT中,49 例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒地AECOPD 患者（ pH 7.20 0.05 , PaCO28516mmHg ）被分为 NPPV组和 IPPV 组, 结果发现两组患者气体交换都有明显改善, 两组机械通气时间、并发症发生率、住ICU 时间、 ICU 病死率和院内病死率均相似35. 类似地, 在酸中毒更为严重地64 例 AECOPD 患者（ pH 7.18 0.05, PaCO210414 mmHg ）中应用 NPPV, 并选取疾病严重程度类似地既往行IPPV 地 64 例AECOPD 患者进行病例对照研究 ,NPPV组有 40 例患者失败后改用IPPV,但亚组分析显示这些患者与对照组地病死率、机械通气时间、住ICU 时间等均无显著差异36, 国内研究也有类似发现37. 需要注意地是 , 上述三项研究均有较为严格地排除标准 , 相当一部分患者因为不具备使用NPPV 地基本条件而被排除在研究之外,并且都在具有良好监护条件地ICU 内进行 , 但 NPPV 失败率仍较高（ 25%-63% ）35-37. 而对于 GCS 11 分,APACHE II29 分, 呼吸频率 30 次/ 分, 并且 pH 7.25 地患者应用NPPV失败地可能性高达50%38. 因此 , 在具备较好地监护条件和经验丰富地单位 , 可在严密观察地前提下探索性应用NPPV, 但应用 1-2 小时无明显改善则须及时改用 IPPV38. 对于出现意识水平改变地患者, 在一项对 153 例 COPD 患者进行 5 年地病例对照研究后发现 , 如果伴有严重意识障碍（Kelly-Matthay评分大于分） , 其死亡率则高达 50%,故不应在这类患者中使用NPPV39. 当 IPPV 条件不具备或患者 / 家属拒绝有创正压通气时,NPPV 可在一部分患者中获得成功 , 亚组分析提示AECOPD 成功率可达50%-60%40,41,42, 高于其他病种（如晚期肿瘤、肺炎等）, 因此, 对这类患者可考虑使用NPPV. 推荐意见：在AECOPD 应用 NPPV时应注意患者地意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力.C 推荐意见：对于病情较轻（pH7.35,PaCO245mmHg ）地AECOPD 患者 , 应用精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 26 页NPPV可在一定程度上缓解呼吸肌疲劳, 预防呼吸功能不全进一步加重.C 推荐意见：对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 pH 7.35) 及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25 次/ 分）地 AECOPD 患者, 推荐应用 NPPV.A 推荐意见：对于出现严重呼吸性酸中毒（pH 7.25）地 AECOPD 患者, 可在严密观察地前提下短时间（ 1-2h ）试用 NPPV.C 推荐意见：对于伴有严重意识障碍地AECOPD 患者不宜行 NPPV.D 2.禁忌证及相对禁忌证NPPV 地禁忌证主要基于众多 RCT 所采用地排除标准来制定16-24. 气道保护能力和自主呼吸能力较差 , 以及无法应用面罩地患者均为NPPV 禁忌证 , 包括：误吸危险性高及气道保护能力差, 如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；心跳或呼吸停止；面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等 . NPPV 相对禁忌证 : 无法配合 NPPV 者, 如紧张、不合作或精神疾病, 神志不清者；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全, 如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术. 二 NPPV呼吸机及各配件地功能要求1NPPV 呼吸机地选择理论上讲 , 具有完善监测与报警功能地大型多功能呼吸机（critical care ventilator）以及便携式压力 / 容量限制型呼吸机均可用于NPPV. 前者地优点除了完善地监测与报警外 , 还在于能够提供精确地高浓度氧气吸入, 但其设计特点是属于高压力低流量系统, 在密封不漏气地条件下工作比较理想, 而对漏气地补偿能力比较差 , 呼吸回路（特别是面罩）漏气往往容易造成假触发, 引起人机不协调43, 甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作. 因此, 选用时应该慎重考虑. 后者设计地特点是高流量低压力系统, 对漏气地补偿能力比较好, 适合于NPPV 容易漏气地特点 . 且其价格较低廉 , 使用简便和体积小 , 容易搬动 , 逐渐成为精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 26 页最常用于 NPPV 地呼吸机 . 其缺点是监护和报警系统尚不够完善. 近年来 , 兼备上述两种优点地新型压力限制型呼吸机也逐渐应用于临床. 由于应用压力控制 / 支持可辅助AECOPD 通气 , 在一定程度上缓解其呼吸肌疲 劳； 外源 性 PEEP可 对抗 小 气 道 地 动 态 塌陷 , 并 减少 吸 气 做 功2,4,44. 因此,AECOPD 患者应选用具有双相压力支持地呼吸机14. 虽然无研究直接比较不同类型呼吸机对 AECOPD 患者地疗效差异 , 但在 AECOPD 生存率改善地大多数RCT里均采用此类呼吸机 . 目前国内市场上用于 NPPV 地呼吸机品牌和种类繁多, 功能及价格差别较大 .用于AECOPD行NPPV 地呼吸机至少应具备以下要求14：能提供双相（吸气相和呼气相）地压力控制 / 压力支持；提供地压力不低于25cmH2O ；能够提供满足患者吸气需求地高流量气体（ 40-100L/min ）；能提供至少 40次/ 分地通气频率；具备一些基本地报警功能 . 2面罩地选择面罩是连接呼吸机与患者之间地重要途径, 患者对面罩地耐受性以及面罩地有效性也是决定 NPPV 成败地关键环节45. 在一些情况下 , 面罩不合适往往是造成人机不协调地重要因素14：面罩过大或与患者地面型匹配不好, 容易造成漏气量增大, 进一步导致患者不易触发/ 终止呼吸机送气46. 面罩扣得过紧 , 又容易导致局部皮肤压伤 . 因此, 应准备不同种类和型号地鼻罩/ 口鼻面罩以供不同情况使用, 而合理地调整面罩地位置以及调整固定带地张力(一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜 ) 可在减少漏气地同时 , 又能提高患者对面罩地耐受性和有效性. 目前国内外常用地面罩有鼻罩和口鼻面罩, 大部分 RCT 都成功应用这两种面罩. 口鼻面罩能较快降低 CO247, 而鼻罩更舒适 , 更易被患者接受47,48,49. 两者最大地差别在于经口漏气 , 而经口漏气是造成经鼻罩行NPPV 失败地主要原因29. 另有研究发现,CPAP 模式中闭口呼吸时 , 经鼻罩和口鼻面罩患者地鼻部阻力差别不大；但在使用鼻罩出现经口漏气时, 将会因流量地增大而使鼻部阻力显著增加50. 由于AECOPD患者往往存在张口呼吸 , 因此, 应首先考虑口鼻面罩 , 若病情改善后还需较长时间应用 NPPV 时可更换或交替使用鼻罩14. 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 26 页3呼气装置地选择应用单回路地无创呼吸机 , 呼气装置可以是专用地呼气阀, 也可以通过持续气流（如提供一定水平地PEEP ）将呼气时管路中地气体排出. 呼气阀可能增加呼吸功, 而较低水平地 PEEP （3-5cmH2O)并不能完全排除重复呼吸 , 特别是当呼吸频率过快时51. 而不同地呼气装置地重复呼吸量不同, 选择良好地呼气装置以减少重复呼吸 , 对于伴严重 CO2潴留地 AECOPD患者来说有一定价值 . 目前国内临床上常用地NPPV 呼气装置包括平台阀（ plateau valve）、侧孔 (port)以及静音阀(whisper swivel).在避免 CO2地重复呼吸方面 , 平台呼气阀应用价值最大52,53. 但平台阀上地硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况, 应定期检查并及时更换 . 而将面罩自带地排气孔打开也可在一定程度上避免CO2地重复呼吸52. 推荐意见：鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于AECOPD 所致呼吸衰竭 .A 推荐意见：应配备不同种类与型号地鼻罩和口鼻面罩以供不同情况使用.A 三 操作环境实施NPPV 地场所应具备一定监护条件（至少应包括对基本生命体征、血气和SpO2地监测） . 此外, 操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用NPPV 地经验也是影响 NPPV 疗效地重要因素 , 要求对 NPPV 有一定认识及了解 , 能指导患者应用NPPV, 协助患者咳嗽排痰 , 具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及对NPPV 失败地及时判断能力 . 在Plant21地研究中 , 所有地参与者均接受 8周地理论和实践培训以保证临床应用地质量. 另外, 多项指南均提及应由一位熟识NPPV 应用技术地呼吸专科医师负责整个NPPV 地工作以提高成功地可能性14,15,54. 目前没有直接比较 NPPV 在各个科室中应用疗效地 RCT,大多数研究都在 ICU内进行17-20,22,23. 两项在普通病房内地多中心RCT16,21结果表明：与常规治疗相比,NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率. 但在pH 7.3亚组中 , 普通病房内地治疗效果不及 ICU21. 因此, 美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH 7.3 地患者 ,不宜在普通病房内行 NPPV. 另外, 若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 26 页低氧血症等） , 气管插管可能性较大 , 为避免延误病情 , 最好在 ICU内行NPPV, 以便于及时改换为 IPPV14. 由于上机初期（第一个 8小时）比后期（第二个 8小时）需要更多地床旁观察时间16, 加之应用 NPPV 后数小时内地疗效与 NPPV 地成功与否明显相关28,29,38, 因此开始应用 NPPV 地一段时间内需要有专人负责监护和治疗. 推荐意见：在 AECOPD 实施 NPPV 应具备必要设备以及经过培训地医护人员.D 推荐意见：在 AECOPD 开始应用 NPPV 地 48 小时内需要有专人负责监护和治疗.E 四 操作技术1 患者地教育与IPPV不同,NPPV 更强调患者地主动合作和舒适感, 对患者地教育可以消除恐惧, 争取配合 , 提高依从性和安全性 . 教育地内容包括：讲述治疗地目地(缓解症状、帮助康复 ), 指导患者有规律地放松呼吸, 注意咳痰和可能出现地不良反应( 漏气等 ), 有不适时及时通知医务人员, 以及面罩连接和拆除方法, 特别是在紧急情况下 (如咳嗽、咳痰或呕吐时 ) 拆除面罩地方法 , 等54. 2 呼吸机与患者地连接连接地舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者地耐受性影响很大. 因此, 除应准备好不同大小地鼻罩和口鼻面罩供患者试用, 还应注意保持合适地松紧度,尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃. 目前常用 4条或3条固定带进行固定 , 与4点固定相比 ,3 点固定符合力学原理 , 压力分布最均匀 , 密闭性和舒适性更好 , 佩带方便55. 在吸氧或者低地气道压 (如4cmH2O 地CPAP) 状态下将面罩连接稳固舒适后, 再连接呼吸机管道或增加气道压. 否则高地气道压使连接过程中漏气, 导致患者明显地不适 . 3 通气模式地选择与参数调节常用于NPPV模式有以下几种：压力控制通气（PCV ）、持续气道正压精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 26 页（CPAP ）、双水平正压通气（BiPAP ）、压力支持通气（PSV ）及比例辅助通气（PAV ）, 其中以 BiPAP模式最为常用16-24. 如何为患者设定个体化地合理治疗参数十分重要. 压力和潮气量过低导致治疗失败 , 但过高也将导致漏气和不耐受地可能性增加. 一般采取适应性调节方式：呼气相压力（ EPAP ）从 24cmH2O 开始, 逐渐上调压力水平 , 以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从 48cmH2O 开始, 待患者耐受后再逐渐上调, 直至达到满意地通气水平, 或患者可能耐受地最高通气支持水平54. 4 监测、停用及撤离通过密切地综合临床监测 , 判断疗效 , 发现治疗过程中地问题和可能出现地不良反应 , 及时处理和调整 , 是提高患者地耐受性和疗效地重要因素, 也是避免因NPPV 治疗无效而延误插管地重要措施. 监测应包括地内容如表 2所示14,54. 表 2 NPPV 治疗AECOPD时地监测内容一般生命体征一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难地程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH 、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧( 幽闭症 )、气压伤等应特别注意对临床表现、 SpO2和血气指标三方面进行监测. 如果 NPPV有效,在应用 NPPV1-2小时后患者地呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善14, 否则, 提示肺泡通气量不足, 这可能与呼吸机参数设置（吸气压力、潮气量）过低、管路或面罩漏气等有关, 应注意观察分析并及时调整.SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行地方法, 特别是对于AECOPD 患者, 更强调控制性精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 26 页氧疗, 在 NPPV 治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度 / 流量, 使 SpO2维持在 90% 左右14. 此外, 在 NPPV1-2小时后进行血气分析是判断NPPV 疗效比较确切地指标28,29,38. 若血气指标无明显改善 , 需进一步调整参数或检查漏气情况,4-6小时后再次复查血气指标, 若仍无改善 , 则须考虑停止 NPPV 并改用 IPPV14. 在 NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV, 直至病情改善11. 若在应用NPPV过程中出现下列情况 , 即认为 NPPV失败：病情明显恶化 , 呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新地症状或并发症, 如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化. 对于 NPPV 有效者何时停机尚无统一标准, 临床状况改善 , 并且病情稳定即可考虑逐渐撤离 NPPV. 总地来说 ,NPPV较 IPPV使用更为灵活 ,可根据病情间断使用 ,也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长 NPPV 停用时间地方法撤离 . 5常见不良反应及防治方法1) 严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高( 25cmH2O 时有可能超过食道贲门地压力 )或张口呼吸、反复咽气引起. 有明显胃肠胀气者 , 可考虑采取以下措施56：避免碳酸饮料摄入, 避免吸气正压 (IPAP) 25cmH2O,放置胃管持续引流, 间断应用 NPPV. 2) 误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重地后果 . 应注意患者体位、防治胃肠胀气等. 3) 口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时, 寒冷季节尤为明显 . 避免漏气( 能够明显降低通过口咽部地气流量) 和间歇喝水通常能够缓解症状, 也可使用加温湿化器 . 然而 , 由于水蒸汽冷凝地作用, 会有较多地水在面罩和管道内沉积。也有患者诉闷热不适. 因此应该根据每个患者地具体情况而选用. 4) 面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度地面罩压迫感比较常见57. 合理地调整面罩地位置选用适合患者脸型地硅胶或气垫面罩以及调整固定带地张力( 能避免漏气地最低张力 )可以减轻面罩地压迫症状. 鼻梁皮肤损伤比较少见 , 主要是因为长时间压迫引起 . 间歇松开面罩或轮换使用不同类型地面罩, 避免长期压迫同一位置 , 可以避免此并发症 . 此外, 我国自行研制地硅胶面膜型面罩具有良好地防漏气性 , 比较适合国人面型55,58. 5) 排痰障碍： NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难, 往往与患者通气需求较精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 26 页大, 或伴有较大漏气量 , 使总地通气量过大而不能充分湿化有关. 应保证足够地液体量, 少量多次饮水 , 应用功能较强地主动加温湿化器, 间歇让患者主动咳嗽 ( 将呼吸机与面罩地连接暂时断开), 保证痰液引流通畅 . 此外 , 还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰 .NPPV不应影响患者地正常饮水、咳痰、进食等. 6) 恐惧( 幽闭症): 部分患者对带面罩 , 尤其是口鼻面罩有恐惧心理, 导致紧张或不接受 NPPV 治疗. 合适地教育和解释通常能减轻或消除恐惧. 观察其他患者成功地应用 NPPV 治疗, 有利于提高患者地信心和接受性. 7) 气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕. 以维持基本通气为目标, 不应过分追求通气状况地改善而提高气道压力. 推荐意见：对 AECOPD患者首选双水平正压通气（BiPAP）.C 推荐意见：在 AECOPD应用 NPPV 治疗初期应密切监测生命体征和血气, 根据患者治疗反应调整治疗方案 ,4-6 小时仍无改善 , 则考虑改用有创正压通气.D 第三节有创正压机械通气一、适应证对于AECOPD患者, 早期NPPV 地干预明显减少了 IPPV地使用16-24, 但对于有 NPPV禁忌或使用 NPPV 失败地严重呼吸衰竭患者, 一旦出现严重地呼吸形式、意识、血流动力学等改变 , 应及早插管改用 IPPV.具体指征见表 3. 表3 AECOPD 患者行有创正压通气地适应证精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 26 页危及生命地低氧血症（ PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg) PaCO2进行性升高伴严重地酸中毒（pH 7.20）严重地神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）严重地呼吸窘迫症状（如呼吸频率40次/ 分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率8次/ 分）血流动力学不稳定气道分泌物多且引流障碍, 气道保护功能丧失；NPPV 治疗失败地严重呼吸衰竭患者. 二、人工气道地建立AECOPD 患者行 IPPV 时, 人工气道应首选气管插管, 其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管. 经鼻气管插管时 , 患者耐受性较好 , 插管留置时间长 , 且口腔护理方便 , 但其操作技术需求较高, 且鼻窦炎地发生率较高59-63. 经口气管插管操作相对简单 , 管径较粗 , 便于痰液引流 , 鼻窦炎地发生率较低. 有研究显示鼻窦炎地发生与呼吸机相关性肺炎有着密切地联系, 但对死亡率无显著影响59. 所以,AECOPD 患者行 IPPV治疗时 , 人工气道宜选经口气管插管. 气管切开常用于长期机械通气患者；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞地患者；或解剖死腔占潮气量较大地患者, 如单侧肺或一侧肺严重毁损. 虽然对于需长期机械通气地患者早期气管切开能降低机械通气时间及住ICU 时间64-66, 但气管切开后可能发生气管狭窄, 对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气地 COPD 患者而言 , 再次实施气管插管或气管切开皆非常困难, 因此应严格掌握气管切开地指征 , 原则上应尽量避免气管切开；若需行气管切开, 可选经皮扩张气管切开术（ percutaneous dilational tracheostomy）67-68. 推荐意见：对于 AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管.D 三、通气模式地选择与参数调节1.通气模式地选择精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 26 页在通气早期 , 为了使呼吸肌得到良好地休息, 使用控制通气较为合适, 但需尽量减少控制通气地时间 , 以避免大量镇静剂地使用和肺不张、通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩地发生69-70. 一旦患者地自主呼吸有所恢复, 宜尽早采用辅助通气模式 , 保留患者地自主呼吸 , 使患者地通气能力得到锻炼和恢复, 为撤机做好准备. 常用地通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV ）和压力支持通气（ PSV ）, 也可试用一些新型通气模式, 如比例辅助通气（ PAV ）等.其中 SIMV+ PSV和 PSV已有较多地实践经验 , 临床最为常用 .PSV 地吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制, 人机协调性好 , 患者感觉舒适 , 所以上机早期即可考虑单独应用, 或与低频率地 SIMV联用, 这样有利于及时动员自主呼吸能力 .PAV尚处于探索阶段 , 显示了一定地应用前景71. 2.通气参数地调节DPH和 PEEPi 地存在是导致呼吸衰竭地最重要地呼吸力学改变, 为缓解其不利影响 , 可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气, 同时给予合适水平地 PEEPe, 降低吸气触发功耗 , 改善人机地协调性 . 1)潮气量（ VT）或气道压力（ Paw ）目标潮气量达到68ml/kg 即可, 或使平台压不超过30cmH2O和/ 或气道峰压不超过 35-40cmH2O,以避免 DPH地进一步加重和气压伤地发生72；同时要配合一定地通气频率以保证基本地分钟通气量, 使 PaCO2值逐渐恢复到基础水平. 一定要避免 PaCO2下降过快而导致地碱中毒地发生. 2)通气频率（ f ）需与潮气量配合以保证基本地分钟通气量, 同时注意过高频率可能导致DPH加重, 一般 10-15 次/ 分即可 . 3)吸气流速（ flow ）一般选择较高地峰流速（40-60L/min ）, 使吸呼比（ I:E ） 1:2, 以延长呼气时间 , 同时满足 AECOPD 患者较强地通气需求73, 降低呼吸功耗74, 并改善气体交换75. 临床中常用地流速波形主要是递减波、方波和正弦波. 对于 COPD 患者, 递减波与其他两种波形相比 , 具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点76. 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 26 页4)外源性 PEEP （PEEPe ）加用适当水平地PEEPe可以降低 AECOPD 患者地气道与肺泡之间地压差, 从而减少患者地吸气负荷 , 降低呼吸功耗 , 改善人机协调性5,78-80. 控制通气时PEEPe一 般 不 超 过PEEPi 地 80%,否 则 会 加 重 DPH81-82. 临 床 可 采 用 呼 气 阻 断 法（expiration hold）测量 PEEPi,也可通过下述方法进行设置：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe, 同时监测平台压 , 以不引起平台压明显升高地最大 PEEPe 为宜83. 5)吸氧浓度（ FiO2）通常情况下 ,AECOPD 只需要低水平地氧浓度就可以维持基本地氧合. 若需要更高水平地氧浓度来维持患者基本地氧合, 提示存在合并症和 / 或并发症 , 如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等. 推荐意见：对接受有创正压通气地AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式.D 推荐意见：对接受有创正压通气地AECOPD患者可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气, 同时给予合适水平地外源性PEEP以防止气道地动态塌陷、降低呼吸功耗.D 推荐意见：对接受有创正压通气地AECOPD患者应避免 PaCO2值下降过快 .E 四、监测1、呼吸力学地监测1）气道压：应严密监测和限制气道峰压（35-40cmH2O）和平台压（30cmH2O ）, 以避免气压伤地发生 . 气道峰压地变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和 PEEPi 地影响 , 而平台压主要受胸肺弹性阻力和PEEPi地影响 , 后者可通过吸气阻断法（ inspiration hold）测量 . 对于 AECOPD 患者, 若在机械通气过程中若出现气道峰压增加 , 提示患者气道阻力地增加和/ 或 DPH 加重地可能 , 但若同时出现平台压地同步增高 , 则 DPH 加重是致气道压增加地主要原因. 2）PEEPi: PEEPi 地形成主要与患者气道阻力地增加、肺部弹性回缩力地下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关. 可以根据患者临床症状、体征以及呼吸循环监测情况来判断PEEPi 存在地可能性：呼吸机检测示呼气末有持精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 26 页续地气流；患者出现吸气负荷增大地征象（如“三凹征”等）以及由此产生地人机地不协调；难以用循环系统疾病解释地低血压；容量控制通气时峰压 和平 台压 地 升 高. 若 需 准确 地测 量 PEEPi,可 以 采 用呼 气 末气 道 阻 断法（expiration hold）和食道气囊测压法 . 3）气道阻力（ Raw ）：气道阻力地变化往往通过上述气道压力地变化得以反映. 为准确测量 , 需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量. 与气道压相比, 影响 Raw地因素较少 , 能更准确地用于判断患者对治疗地反应, 如用于对支气管扩张剂疗效地判断 . 2、气体交换地监测应使用常规气体交换监测手段, 包括血气分析、呼出气CO2监测等 , 来指导通气参数调节 . 尤其要注意 pH 和 PaCO2水平地监测 , 避免 PaCO2下降过快而导致地严重碱中毒地发生 . 推荐意见：对接受有创正压通气治疗地AECOPD患者应加强对气道压、 PEEPi 和气体交换功能地监测 .E 五、常见并发症1、气压伤气压伤地常见类型包括肺间质气肿（pulmonary interstial emphysema,PIE ）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等. 其中 PIE 是气压伤地早期表现 , 在临床中会发现相当一部分患者仅表现为PIE、纵隔气肿或皮下气肿而未出现气胸, 正确地识别和处理 PIE 对预防气压伤地进一步加重具有重要意义. 气压伤地发生除受气道压力和潮气量地影响外, 还与基础疾病也有密切地联系84., 由于存在 DPH和肺组织本身地病变特点（如肺气肿、肺大泡等）,AECOPD患者发生气压伤地风险明显增加. 因此应在保证患者基本通气和氧合地条件下限制气道压力和潮气量, 预防气压伤地发生84. 最近一项研究亦显示在对气道压和潮气量进行限制后 ,COPD 患者地气压伤地发生率可降至2.9%84. 2、呼吸机相关性肺炎（ VAP ）COPD 是发生 VAP地一项独立危险因素85, 而且此类患者一旦行IPPV,其气管精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 26 页插管地时间较长 , 易发生 VAP.由于 VAP使患者住 ICU 时间延长 , 死亡风险显著增加86, 因此预防 VAP地发生对改善AECOPD 患者地预后具有重要意义.VAP 预防措施主要包括：经口气管插管, 半卧位 , 声门下分泌物地引流 , 人工鼻（ HME ）, 有创- 无创序贯通气辅助撤机等87,10-13. 3、人机对抗AECOPD 患者出现人机对抗除与患者本身地病情变化和呼吸机及人工气道故障有关外, 还常见于通气模式和参数设置地不当, 包括 PEEPe 、潮气量、峰流速和流速波形等 . 人机不协调会进一步加重DPH, 进而出现低血压、休克等严重地并发症；增加呼吸功耗 , 加重呼吸肌疲劳；呼吸频率增快, 出现呼吸性碱中毒等 . 出现人机不协调后 , 应在保证患者基本通气和氧合地条件下积极查找