2022年德国医疗保险制度的改革及启示 .pdf

德国医疗保险制度的改革及启示摘要 德国是最早建立社会保障制度的国家之一，在世界上第一个建立了医疗保险体系，至今已经拥有比较完善的社会医疗保险模式。但这套行之有效的保险体制发展到现在也出现了一些问题，德国为了应对医疗保险面临的危机，进行了一系列的改革， 我们可以从中借鉴一些经验和教训，推动我国的社会医疗保险体系向前发展。关键词 德国 医疗保险改革 对我国的启示一、德国法定医疗保险体制的基本要素德国于 1881年颁布了社会保险法 ，1883年通过疾病社会保险法 ，1884年公布工伤保险法，1889 年颁发养老、残疾、死亡保险法，1911年又通过联邦健康保险法规 ，上述法律加上孤儿寡妇保险法 ，组成著名的社会保险法典。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。德国是社会保险模式最典型的代表， 社会医疗保险的最大特点是采取多渠道方式筹集医疗保障费用。 它通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。1.投保人医疗保险的投保人主要有三大类: 义务投保人、自愿投保人以及家庭联保人。1)义务投保人对于义务投保人来说， 保险是一种强制义务， 人们不考虑其本人以及雇主是否愿意，而且保险参与各方不能通过口头或书面约定解除该强制义务。义务投保人主要是工人、 职员以及正在接受职业培训的学徒（如果他们的收入高于养老保险的计费界限的 75% ,则被免除保险义务）；领取失业保险金和失业救济金的失业者；农场主、林场主及其一同劳作的家属；艺人及新闻业者；从事工作的残疾名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 1 页，共 9 页 - - - - - - - - - 人；大学生（条件是未修完第 14个专业学期且年龄不超过30岁）；法定养老保险的养老金领取者（条件是其工龄的后半段的90% 是投保于法定医疗保险）。雇主向医疗保险机构报告其接纳新雇员的情况，雇员自受雇之日起自动成为医疗保险的成员。雇佣合同期满时，雇员的投保身份也随之终止。2)自愿投保人自愿保险是相对于义务保险而言的，投保与否取决于投保人的个人意愿，但并不是所有的人都有权这样做， 自愿投保得满足一定的条件： 被免除强制保险义务的人，如果在免除义务之前的5年内至少投保了 24个月，或者恰在免除义务之前连续投保了至少 12个月；从职业生涯一开始就因收入超过计费上限而被免除保险义务的人。3)家庭联保人法定医疗保险投保人的配偶及子女无须再另外支付保险费就被纳入家庭保，条件是：他们在德国拥有住所或者通常居留在德国，并且其月收入未超过一定的收入界限。配偶及子女所享受的这种保险是法定医疗保险的副产品，是一种特殊的保险形式。具体来说，未满18周岁的子女将享受家庭联保待遇。在子女未就业、 接受学校教育、职业培训或者自愿从事社会福利或生态环境保护方面的情况下，可以相应地提高该年龄界限。 在一定的前提条件下， 残疾子女的家庭联保没有年龄界限。但是，如果父母中有一方未参加法定医疗保险且其毛收入超过了计费上限，只要他的收入高于投保一方的收入， 其子女就不能享受家庭联保， 此时子女必须单独投保。2.资金筹集医疗保险通过征收保险费的形式来筹集资金。保险费的测算以抵补一个财政年度的医疗保险支出为依据， 即以支定收。 除此以外， 医疗保险机构也通过其他收入方式来筹措一定的资金，例如资本收益。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 2 页，共 9 页 - - - - - - - - - 1)保险费的计算医疗保险的保险费根据有缴费义务的收入以及保险费率来计算，即：保险费 = 有缴费义务的收入保险费率。保险费的计费收入是投保人的总收入， 利息、 租金、 养老金等收入也在此列。但是, 必须强调指出的是，保险费的计费收入有一个计费上限，计费上限以内的收入为缴费依据。该上限相当于养老保险计费上限的75% 。由于工资以及保险支出的逐年增加，计费上限和保险费率也在不断上升。对雇员来说， 保险费率通常有普通、 较高及较低三种。 究竟雇员依据何种费率缴纳其个人医疗保险费将视其希望获得的偿付而定。独立艺人及新闻业者须先依据临时缴费收入和普通费率来缴纳保险费。最终的缴费到年底收入总额得出时才确定。对于大学生而言 , 缴费依据是联邦教育促进法所规定的月生活费，这里所指的是不和父母住在一起的学生。法定养老保险的养老金领取者有自己的医疗保险费率，该费率每年都重新确定一次，总体而言要稍低于医疗保险费率的平均水平。自愿投保人的缴费收入和费率将由各医疗保险机构确定， 而自愿投保的养老金领取者的缴费收入则由法律明确规定。2)保险费的缴纳有强制保险义务的雇员无须单独承担自己的保险费，而是和雇主各承担一半。如果雇员收入很低， 则全部保险费都由雇主来承担。 雇员所承担的部分将从工资或薪金中立刻扣除，雇主再附上他所应缴纳的部分，一并付给医疗保险机构。独立艺人以及新闻业者保险费将由艺人社会保险机构来缴纳，但是，他们自己也必须参与缴纳。大学生的保险费必须由自己全额承担，而且必须在学期开始之前缴纳整个一个学期的保险费。同雇员一样， 有医疗保险义务的养老金领取者自己需缴付一半保险费，另一半由养老保险承保人来承担。 承保人在支付养老金时扣留养老金领取者所应承担的部分，再加上他的那部分，一并缴付给医疗保险机构。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 3 页，共 9 页 - - - - - - - - - 自愿投保人的保险费由其个人全额缴纳。如果作为雇员, 由于其收入超过了计费上限而被免于义务投保， 他将从雇主处得到保险费补贴。 自愿投保的养老金领取者也将从其养老保险承保人处得到补贴，其额度同养老保险承保人为有义务参加医疗保险的养老金领取者所缴纳的保险费份额一样。3.福利偿付医疗保险的福利偿付遵循力度充分、 目的明确、经济合理的原则。具体来说，投保人有权享受下列福利偿付：1)促进健康以及预防疾病医疗保险机构有义务为其投保人提供有关疾病及其预防方面的咨询、检查甚至疗养等服务。2)疾病的早期识别为了能够早期识别癌症、心脏病、循环系统和肾脏疾病以及糖尿病等疾病,满足一定年龄界限的投保人都有权定期进行身体检查。3)生病时的福利偿付a)疾病治疗这方面的服务主要有：医生治疗、牙医治疗（包括镶牙）, 提供药品、急救用品及辅助用品以及住院治疗等。镶牙时，医疗保险机构通常只支付一定的补贴，约相当于费用的40% 60% 。对于收入很低的投保人，医疗保险机构承担全部费用。收入很低的投保人， 医疗保险机构承担所有处方药品、急救用品以及辅助用品的费用。投保人自己无需付任何费用, 包括加付义务也予免除。如果不能住院治疗或者通过家庭护理可以避免住院治疗，投保人可以在家里接受家庭疾病护理。这样病人既可以享受专业护理人员到家来进行的医生治疗,同时也可以享受家政服务。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 4 页，共 9 页 - - - - - - - - - b)病假津贴如果由于生病而无法工作或者由医疗保险机构提供费用在医院中接受治疗，此时投保人可以要求支付病假津贴。家庭联保人无权享受病假津贴。如果投保人还在领取工资或薪金、 或者产妇津贴、失业保险金、失业救济金，则将不予支付病假津贴。领取养老金的人也同样不能享受病假津贴。4)对孕妇及产妇的福利偿付孕妇和产妇所能享受的福利偿付包括: 医生服务及助产； 提供药品、 急救用品及治疗用品；住院分娩；家庭护理；家政服务；产妇津贴、分娩津贴。住院分娩时， 投保人有权要求为自己及新生儿提供住宿及护理服务，最长时间为分娩后 6天。女性投保人在怀孕及分娩时将享受产妇津贴（同时仍然享受因怀孕、 分娩等而丧失工作能力的病假津贴），享受产妇津贴的时间为分娩日以及此前6周，多胞胎或早产情况下，分娩后享受产妇津贴的时间延长为12周。产妇津贴的额度取决于投保人在产妇法规定的保险期开始时是否处于就业状态。如果是，则产妇津贴是其休产假前（即保护期开始之前）最后三个月的净工作收入的平均值。4.承保人医疗保险的承保人是医疗保险机构。 医疗保险机构通过代表大会及董事会等机关来实施自治。这些自治机关是由担任名誉职务的投保人和雇主各派一半的代表组成的。在互助型保险机构中， 其自治机关则仅由投保人组成， 没有雇主参加。为了强化竞争、 发掘经济性潜力， 法定医疗保险机构具有多样性，除按照地区划分的基础保险机构地方医疗保险机构之外，还有其它一些和职业工作相关的保险机构。例如，手工业同业医疗保险机构、企业医疗保险机构、海员医疗保险机构、农业医疗保险机构、联邦矿业医疗保险机构以及互助型保险机构等。所有这些保险机构都是以公法形式组织起来的。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 5 页，共 9 页 - - - - - - - - - 二、德国医疗保险制度出现的问题及改革1.德国近几年医疗保险出现的问题德国医疗保险体制的问题主要是过分追求团结互助的宗旨，使得健康保险如同吃“大锅饭”，投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识，医疗费用年年长， 带动保险费率也年年增。 收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重。 在不考虑缴费基数的前提下，法定医疗保险征缴比例已从30年前的 8% 增加到现有的 1415% 。医疗保险发生的赤字， 2002年为27亿欧元 .2003年前三季度赤字为 26亿欧元，劳资双方都觉得应该改革。2.德国近几年医疗保险出现问题的原因分析1)人口负增长和人口老龄化育龄人口不愿生育造成了德国人口的负增长，人口结构的变化直接导致社会老龄化，而退休人员也正是医药消费的主要群体。因而形成了一方面是交纳保险金的年轻人减少， 另一方面是退休人数、 退休金和医疗费用支付数额增加的不利局面。2)经济问题经济不景气也加剧了保险公司的经济危机。经济萧条造成失业人数增加， 这些失业者的保险金靠地方的社会福利局支付，而他们及其家庭成员则继续享受医疗保险待遇。3)科学技术进步大量医学新技术和高科技的医疗手段增加了治病成本，使医疗保险公司的支付负担越来越重。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 6 页，共 9 页 - - - - - - - - - 3.德国医疗保险改革措施德国法定医疗保险主要通过控制医疗费用过快增长来强化医疗保险的个人责任意识，提高个人费用承担比例。一是扩大缴费基数。 投保人在缴纳法定医疗保险金时，不仅将工资收入计人缴费基数，其他非工资性收入也同时一并进入。二是德国政府使用总量维持的付费政策。政府还从财政上支持， 激励医院自愿参加按病种付费政策。 并且取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、 安装假牙费、配戴无形眼镜费等。三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到 10欧元。四是建立以家庭医生为中心的护理模式， 病人如有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单。转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。为了能使住院医疗服务成本效益更好，同时更有效地控制费用， 德国政府先在全国 750家医院进行使用总量维持的付费政策试点，政府还从财政支持，激励医院志愿参加按病种付费的报销试点。试点结果显示：750家医院的平均医疗费降低35% 。平均住院时间降低 30% 。在此基础上， 从2004年起在令德国强制实施按病种分类收费制度。 这种病种分类收费方法借鉴于澳大利亚的疾病分类方法，结合德国国情实施分类和临床应用。住院医疗保险按病种分类收费， 除了精神病和心理病之外， 824种病例都实行按病种付费制度，特殊病例有特殊病例付费法。三、德国医疗保险制度对我国的启示德国作为世界上发达的市场经济国家。 有着较为完善的医疗保险体系。 同时，其在不断完善和发展医保体制过程中也积累了相当丰富的经验，这些无疑对于我们进一步推动医疗保险事业的发展，完善医疗保险体制有着重要的借鉴意义。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 7 页，共 9 页 - - - - - - - - - 1.加大政府对医疗保障的投入在德国，社会保障制度开支已占 GDP 的333以上。 而我国 2009年社会保障制度开支仅占 G D P 的6.6%。另有统计数据显示，在我国公立医院的支出中，政府投入的只占 7 % ，有的三甲医院甚至只有 3 % ，剩下的支出均要靠医院自筹解决。政府要增加卫生投入，尤其是用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡居民基本医疗保障的投入。2.统一制度，分散管理，鼓励竞争德国医疗保险管理实行统一制度、鼓励竞争的体制， 投保人自由选择法定医疗保险或私人医疗保险。 竞争机制促使每个医疗保险机构把搞好服务、努力为投保人提供一流服务放在首位。 显然，在推行医保改革过程中， 我们也应该立足提高医疗保险的工作效率，改善服务质量，促进医疗保险制度良性运行。3.完善医疗机制，尽快实行医、药收支分开管理在德国，医院和药房是分开的，药房不设在医院里。患者看病后，持医生开具的处方到街上任何一家药房买药，低收入者还可以申请免费取药。 这一做法从法律和道德规避了“以药养医”问题，促进了和谐的医患关系。我国应逐步取消以药补医机制，切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。同时，采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院财政补偿机制，规范医疗机构收支管理。4.支付制度的改革坚持以供方为主的费用控制思路德国从原先的总额预算下的项目付费，按平均床日付费方式， 到目前实施的按病种分类支付方式， 使医疗资源向更需要和更有效的方向得到利用。今后我们应该认真地界定医院、 城市社区公共卫生服务的财政供给范围和支出标准，并且以医疗保险为纽带， 建立公共医疗救助制度， 在不过多增加个人负担的前提下确定适当的医疗保障水平。名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 8 页，共 9 页 - - - - - - - - - 参考文献1.德国日本社会保障法研究赵立新 知识产权出版社 2008 2.德国 2006年医疗体制改革要点http:/www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitspolitik/pdf/eckpunkte_gesundheitsreform_2006.pdf?param=reform2006 3.德国社会法典（ Sozialgesetzbuch）第五卷http:/www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/sgb_5/gesamt.pdf4.德国卫生领域质量和经济性研究所（IQWiG ）主页http:/www.iqwig.de/5.德国联邦私人医疗保险协会（PKV ）主页http:/www.pkv.de/default.asp 6.七大法定医保公司就医疗改革方案的基本声明http:/www.aok-bv.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/politik/gkv_wsg_stellungnahme_spik_bt_061106.pdf 7.医疗政策的联合决议反对法定医保的国家化和统一化http:/www.aok-bv.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/politik/reform_resolutionverbaende_251006.pdf 8.联邦雇主协会和联邦工会就医疗改革的意见http:/www.aok-bv.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/politik/pm_bda_dgb_290806.pdf 9.妥协中的医疗改革政策http:/www.aok-bv.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/politik/oekonomen120706.pdf 名师资料总结 - - -精品资料欢迎下载 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 名师精心整理 - - - - - - - 第 9 页，共 9 页 - - - - - - - - -