妊娠期甲状腺疾病诊治指南.ppt

关于妊娠期甲状腺疾病诊治指南现在学习的是第1页，共40页目录目录 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 临床甲状腺功能减退症 亚临床甲状腺功能减退症 低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阳性 产后甲状腺炎 妊娠期甲状腺毒症 碘缺乏 甲状腺结节和甲状腺癌 先天性甲状腺功能减退症 妊娠期甲状腺疾病筛查现在学习的是第2页，共40页推推 荐荐 分分 级级强度分级 推荐强度涵义 A 强力推荐。证据肯定， 能够改善健康结局， 利大于弊 B 推荐。有很好证据， 能够改善健康结局， 利大于弊 C 不做推荐或不做为常规推荐。有证据能够改善 健康结局。但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康 弊大于利 I 缺乏证据或者证据质量差，或者证据自相矛 盾，无法确定对健康结局的利弊现在学习的是第3页，共40页妊娠期甲状腺功能相关指标参考妊娠期甲状腺功能相关指标参考值值 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能参考指标 （A） 血清甲状腺功能指标参考值制订方法采取美国临床生化研究院（NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th （A）现在学习的是第4页，共40页临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症诊断标准： 血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th） 血清FT42.5mU/L FT42.5mU/L FT4正常 低T4血症：血清TSH正常 TT4或FT4正常 TSH正常 FT412.0pmol/l现在学习的是第6页，共40页甲减的病因：甲减的病因： 甲亢治疗后甲亢治疗后 甲状腺切除术后甲状腺切除术后 慢性自身免疫疾病慢性自身免疫疾病 甲状腺炎甲状腺炎现在学习的是第7页，共40页 甲减的症状甲减的症状怕冷、嗜睡、便秘皮肤粗糙干燥面颊几眼见虚肿毛发稀疏 乏力粘液性水肿心动过缓心包积液等现在学习的是第8页，共40页妊娠期甲减对母胎的影响母体：不良妊娠结局包括流产、早产其原因可能原因为黄体功能不全胎儿： 妊娠早中期甲减可导致智力发育障碍 7-9岁 IQ低7分 现在学习的是第9页，共40页临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症 妊娠临床甲减选择左旋甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲状腺素原氨酸（T3）或者干甲状腺素片治疗 （A） 已患临床甲减计划妊娠的妇女，需将血清TSH控制到妊娠期特异参考值的上限97.5th 血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th） （A） 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，但是由于循证医学证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L-T4治疗 （I）现在学习的是第13页，共40页亚临床甲减亚临床甲减 对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗 （ B） 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的L-T4治疗 （ B）现在学习的是第14页，共40页低甲状腺素血症低甲状腺素血症 血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的的第10个（P10)或者第5个百分位点（P5)，血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症 （ B） 单纯低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗 （ C）现在学习的是第15页，共40页低甲状腺素血症低甲状腺素血症现在学习的是第16页，共40页甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性 诊断标准：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上线。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性 （A） 为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH，妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次，如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围，应该给予L-T4治疗 （ B） 甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是RCT研究甚少，所以不推荐也不反对干预治疗 （ I）现在学习的是第17页，共40页产后甲状腺炎产后甲状腺炎(PPT) PPT在产后1年内发病，持续6-12个月，典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可仅表现为甲状腺毒症期或甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30-50发生PPT （A） PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物（ATD)治疗。受体阻断剂（如普萘洛尔）可以减轻症状。受体阻断剂尽量使用最小剂量。疗程尽量缩短 （ B） 甲状腺毒症期之后，每1-2个月复查血清TSH，目的是及时发现甲减期 （ B）现在学习的是第18页，共40页产后甲状腺炎产后甲状腺炎(PPT) 甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH 甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4剂量 （ C） 20以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并予以治疗 （A） 使用L-T4不能预防TPOAb阳性妇女产后发生PPT （ D）现在学习的是第19页，共40页妊娠期甲亢 妊娠Graves病 弥漫性毒性甲状腺肿 自身免疫性疾病 甲状腺刺激免疫球蛋白现在学习的是第20页，共40页诊断 血清TSH0.1mU/l FT3或FT4升高 Graves病 伴有弥漫性突眼、甲状腺肿大 甲状腺区震颤血管杂音 血清TSH受体抗体（TRAb）阳性现在学习的是第21页，共40页妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症 增高的HCG刺激TSH受体 出现FT4身高、TSH下降 偶尔有甲亢症状 无甲状腺肿和眼症 剧烈的恶心、呕吐、脱水、尿酮体增加现在学习的是第22页，共40页妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、促甲状腺素受体抗体（TRAb)和TPOAb，禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做131碘治疗 （A） 血清TSH妊娠特异性参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH)后，甲状腺功能亢进（甲亢）诊断可以成立 （A） SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正水和电解质紊乱。不主张给予ATD(抗甲状腺治疗）治疗 （A）现在学习的是第23页，共40页妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。131碘治疗治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕 （A） 控制妊娠期甲亢，T1期优先选择丙基硫氧嘧啶（PTU)，甲硫咪唑（MMI)为二线选择。T2、T3期优先选择MMI （ I） 控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减 （ D）现在学习的是第24页，共40页妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 妊娠期间监测甲亢的控制指标首选FT4。控制目标是使FT4接近或轻度高于参考值的上限 （ B） 应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次 （ B） 妊娠期间原则上不采用手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期 （A） 如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠20-24周测定TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 （ B）现在学习的是第25页，共40页妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症 对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲状腺高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能 （ I） 哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/d剂量是安全的，PTU做为二线药物，ATD应当在哺乳后服用 ，间隔3-4小时。 （A）现在学习的是第26页，共40页碘缺乏碘缺乏 根据WHO的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250ug的碘摄入量 （A） 为保证上述的碘摄入量，除了正常饮食外，每天需要额外补碘150ug。补碘的形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量的要求 （ B） 妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于500-1100ug有导致胎儿甲减的危险（ C）现在学习的是第27页，共40页碘缺乏碘缺乏2007年WHO提出妊娠期碘营养的标准是： 严重碘缺乏：尿碘9mIU/L，FT40.6ng/dl（7.7pmol/L）作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果 （A） CH的治疗应当在出生2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH5mIU/L，FT4、TT4维持在参考值的50上限水平 （A）现在学习的是第31页，共40页妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查 在高危人群中筛查，有30-80的甲亢或甲减、亚临床甲减漏诊 （A） 成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查 （ B） 根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺功能指标筛查 （ B）现在学习的是第32页，共40页高危人群高危人群 有甲状腺功能异常病史和/或甲状腺手术史 有甲状腺疾病家族史 患甲状腺肿 甲状腺抗体阳性 有临床甲减症状 I型糖尿病 既往流产或早产史 自身免疫性疾病的患者 不孕不育史现在学习的是第33页，共40页高危人群高危人群 头颈部放射线照射史 肥胖妇女（体重指数40） 30岁以上 服用胺碘酮治疗者 接受锂制剂的患者 6周内曾暴露于含碘造影剂者现在学习的是第34页，共40页总结 对计划妊娠的妇女孕前开展甲状腺疾病筛查 妊娠妇女筛查时机选择在妊娠8周以前 筛查指标选择血清TSH、FT4和TPOAb现在学习的是第35页，共40页现在学习的是第36页，共40页 T1期 1-12周 0.1-2.5mlU/L T2期 13-27周 0.2-3.0mlU/L T3期 28-40周 0.3-3.0mlU/L 2011年ATA指南提出妊娠三期特异的TSH参考值现在学习的是第37页，共40页我院使用西门子平台参考值 T1 0.07-3.38mlU/L FT4 14.34-20.53 T2 0.33-3.34mlU/L FT4 12.63-18.83 T3 0.55-4.88mlU/L FT4 11.60-17.49现在学习的是第38页，共40页现在学习的是第39页，共40页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第40页，共40页