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卒中相关性肺炎详细解说现在学习的是第1页，共36页项目背景项目背景我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中最我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一。重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一。中国卒中相关性肺炎专家共识项目，于中国卒中相关性肺炎专家共识项目，于2010年由中国卒中中心建设项年由中国卒中中心建设项目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑卒中并发症的步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑卒中并发症的死亡率。死亡率。现在学习的是第2页，共36页共识的形成共识的形成20102010年年4 4月月2929日，日，北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。20102010年年6 6月月2424日，北京，日，北京，项目专家总结会。会上全国各地的专项目专家总结会。会上全国各地的专家就家就中国卒中相关性肺炎专家共识中国卒中相关性肺炎专家共识进行热烈讨论，并基本进行热烈讨论，并基本达成一致。达成一致。20102010年年8 8月月来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了过热烈讨论和反复修改，共同达成了中国卒中相关性肺炎专家共中国卒中相关性肺炎专家共识识终稿。终稿。20102010年年11111212月份月份卒中相关性肺炎专家共识卒中相关性肺炎专家共识成文在成文在中华内中华内科杂志科杂志发表发表. .现在学习的是第3页，共36页卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎(Stroke-associated pneumonia, SAP)(Stroke-associated pneumonia, SAP)福州市第二医院福州市第二医院 神经内科神经内科蒋小玲蒋小玲现在学习的是第4页，共36页卒中发病率卒中发病率中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为89/1089/10万万, ,女性女性为为61/10 61/10 万万, ,年新发卒中病例约年新发卒中病例约200200万万/ /年年 出血性卒中出血性卒中15%15%25%25% 其中其中 缺血性卒中缺血性卒中75%75%85%85%存活的卒中病人达存活的卒中病人达600600万万700700万万，其中，其中3/43/4有有 不同程度的残疾不同程度的残疾魏岗之魏岗之. . 应重视脑卒中的综合预防应重视脑卒中的综合预防J. J. 中华神经科杂志中华神经科杂志, 2002, 35:257-258., 2002, 35:257-258.吴兆苏等吴兆苏等. .我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究. .中华流行病学杂志中华流行病学杂志2003,24 (3):236-239.2003,24 (3):236-239.现在学习的是第5页，共36页死亡原因死亡原因 文献报道：脑出血文献报道：脑出血48844884例，急性期死亡例，急性期死亡 508508例，例，死亡率为死亡率为11.49%11.49% 中枢性衰竭中枢性衰竭29.45%29.45% 死亡原因死亡原因 肺部感染肺部感染28.08%28.08% 急性肾衰急性肾衰19.18%19.18% 急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者中约患者中约10%-47%10%-47%发生肺炎，发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的亡病例的34%34%Heuschmann, P. U. Heuschmann, P. U. et al. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. the German Stroke Registers Study Group. Arch. Intern. Med.Arch. Intern. Med.164, 17611768 (2004).164, 17611768 (2004).现在学习的是第6页，共36页 2003 2003年，德国科隆大学附属医院年，德国科隆大学附属医院HilkerHilker等提出了卒等提出了卒中相关性肺炎（中相关性肺炎（Stroke associated pneumoniaStroke associated pneumonia，SAPSAP）的概念。的概念。 Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.现在学习的是第7页，共36页疾病特点疾病特点w发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者w卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低w意识和意识和/或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸w多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌易出现多耐药菌w病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 现在学习的是第8页，共36页Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786卒中后免疫抑制促发感染卒中后免疫抑制促发感染通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络现在学习的是第9页，共36页会会厌厌谷谷滞滞留留吞咽障碍、误吸导致肺炎吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸误吸穿透穿透梨状窝滞留梨状窝滞留会厌谷滞留会厌谷滞留现在学习的是第10页，共36页卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）Stroke. 2005;36:2756-2763.平均在平均在40%左右左右现在学习的是第11页，共36页吞咽障碍与肺炎发病率吞咽障碍与肺炎发病率Stroke. 2005;36:2756-2763现在学习的是第12页，共36页定义定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和意识和/或吞咽障碍所致误吸等。或吞咽障碍所致误吸等。现在学习的是第13页，共36页w研究显示，大约研究显示，大约50%50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎物，却很少发生肺炎w脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7 7倍倍 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别和单纯吸入性肺炎有一定差别 现在学习的是第14页，共36页临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并合并2 2个以上临床症状：发热个以上临床症状：发热3838；新出现的咳嗽、；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞和（或）湿罗音；外周血白细胞101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。现在学习的是第15页，共36页卒中相关性肺炎的治疗卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病：积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。物；有呼吸困难时氧疗。 现在学习的是第16页，共36页恰当的抗菌治疗恰当的抗菌治疗 到位而不越位！到位而不越位！现在学习的是第17页，共36页SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗w脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。消化液。wSAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。也可见真菌感染。 Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.现在学习的是第18页，共36页n=505n=505Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929. 流感嗜血流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主大肠和克雷白杆菌为主阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸、青霉素酶复合制剂、克拉维酸、青霉素酶复合制剂、三代头孢菌素酶复合制剂三代头孢菌素酶复合制剂、碳、碳氢霉烯特治星、三代头孢菌素氢霉烯特治星、三代头孢菌素+ +阿米卡星联治疗阿米卡星联治疗临床有效率达临床有效率达79%79% 现在学习的是第19页，共36页El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al. (2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.普雷普雷沃和沃和 梭状梭状菌菌 军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林、氨苄西林/ /舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/ /他唑巴坦或者他唑巴坦或者碳氢霉烯类碳氢霉烯类头孢曲松头孢曲松+ +阿奇霉素、氨苄西林阿奇霉素、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦+ +阿奇霉素、万古霉素阿奇霉素、万古霉素+ +环环丙沙星丙沙星需氧菌感染患者需氧菌感染患者91%91%得到了充分治疗得到了充分治疗 现在学习的是第20页，共36页 2007 2007年年IDSAIDSA / / ATSATS关于社区获得性肺炎的诊疗指南关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺内酰胺酶抑制剂的复合制剂（酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/ /他唑巴坦，替卡西林他唑巴坦，替卡西林/ /克拉维酸等），重症感染或者耐药克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。 现在学习的是第21页，共36页可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+ +） 不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素广谱青霉素/ /-内内酰胺酶酰胺酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素/ /-内内酰胺酶酰胺酶或或抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松头孢曲松+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+ +克林克林或或抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢+ +氨基氨基糖苷糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：推荐：内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 现在学习的是第22页，共36页针对常见SAP病原菌药敏情况对比2010年年14家医院家医院9225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）现在学习的是第23页，共36页2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）现在学习的是第24页，共36页2010年年14家医院家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）现在学习的是第25页，共36页2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%现在学习的是第26页，共36页2010年14家医院13751株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦23.554.4美罗培南45.651.7阿米卡星38.158.4头孢他啶42.652.6头孢吡肟41.652.5哌拉西林/他唑巴坦42.952.8亚胺培南48.748.4环丙沙星43.450.5现在学习的是第27页，共36页舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂舒普深是唯一的三代头孢和酶抑制剂的复合制剂 头孢哌酮对常见革兰阴性菌的耐药性低于其它酶抑制剂复合制剂底物 大肠埃希菌(n=235)肺炎克雷伯菌(n=220)其它克雷伯杆菌(n=31)变形杆菌属(n=20)阴沟肠杆菌(n=68)枸橼酸菌属(n=23)不动杆菌(n=211)铜绿假单胞菌(n=1790)293187.278.267.74589.760.925.821.718.62319.429.4556.540.429.125.854.42053.153.1R(%)上海市细菌耐药性监测协作组.上海地区细 菌 耐 药 性 监 测.中 国 抗 感 染 化 疗 杂 志.2002;2(1):1-9. 李家泰,李耕,王进.我国医院和社区获得性感染革兰阴性细菌耐药性监测研究.中华医学杂志.2003;83(12):1035-1045. 李家泰,李耕,齐慧敏等.20022003年中国革兰阴性细菌耐药性监测.中华检验医学杂志.2005;28(1):16-26. 现在学习的是第28页，共36页舒普深对产舒普深对产ESBL细菌的体外抗菌活性更强细菌的体外抗菌活性更强头孢哌酮/舒巴坦对产ESBL细菌的耐药性较低 L. Strachounski, I. Edelstein, A. Narezkina, et al. In vitro activity of cefoperazons/sulbactam vs amoxicillin/clavulanic acid and piperacillin/tazobactam against extended spectrum-lactamase (ESBL)-producing strains of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. 2002；12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID):P1413. 26.936.748.185.781.9大肠埃希菌大肠埃希菌(n=49)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(n=160)R+I（）（）以上数据来自俄罗斯以上数据来自俄罗斯2121家医院细菌耐药性监测（家医院细菌耐药性监测（1997-19981997-1998年）。年）。现在学习的是第29页，共36页用药方式及疗程用药方式及疗程w推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070.现在学习的是第30页，共36页疗效判定疗效判定w在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱和度、小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。体温等指标判断疗效，指导临床用药。w胸片的价值胸片的价值Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682.现在学习的是第31页，共36页治疗方案的调整治疗方案的调整w如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。w如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。 Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.现在学习的是第32页，共36页预防措施预防措施早期康复治疗减少卧床时间早期康复治疗减少卧床时间勤洗手勤洗手( (医护人员、亲友医护人员、亲友 ) )，预防交叉感染，预防交叉感染保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 机械通气时间（无创通气？）机械通气时间（无创通气？）减少应用减少应用PPISPPIS、H H2 2R R加强口腔护理加强口腔护理现在学习的是第33页，共36页预防措施预防措施防止误吸：防止误吸：保持半卧位保持半卧位 适当选择肠内营养方式适当选择肠内营养方式 减少镇静剂的应用减少镇静剂的应用 增加咳嗽和吞咽的感觉：增加咳嗽和吞咽的感觉：ACEIACEI抑制抑制P P物质降解物质降解 声门下分泌物吸引声门下分泌物吸引恰当应用脱水剂恰当应用脱水剂预防卒中复发预防卒中复发现在学习的是第34页，共36页总结总结w卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入w卒中相关性肺炎的病原体是卒中相关性肺炎的病原体是革兰阴性菌、革兰阳性革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌菌还有厌氧菌舒普深舒普深完全覆盖完全覆盖w舒普深抗感染治疗可降低附加性损害舒普深抗感染治疗可降低附加性损害现在学习的是第35页，共36页谢谢！谢谢！现在学习的是第36页，共36页