剖宫产全麻课件.ppt

关于剖宫产全麻现在学习的是第1页，共30页剖宫产麻醉剖宫产麻醉 剖宫产：具有与其它患者不同的特殊性剖宫产：具有与其它患者不同的特殊性麻醉方式麻醉方式硬膜外麻醉、腰麻硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，最熟悉，对母婴影响小：最广泛，最熟悉，对母婴影响小局部麻醉：局部麻醉：增加患者的痛苦，增加手术的难度增加患者的痛苦，增加手术的难度全身麻醉：全身麻醉：不得已时的选择不得已时的选择 现在学习的是第2页，共30页剖宫产全麻的适应症剖宫产全麻的适应症椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌胎儿情况紧急胎儿情况紧急椎管内麻醉失败椎管内麻醉失败母体呼衰母体呼衰失血失血有心脏病有心脏病母体拒绝局部麻醉母体拒绝局部麻醉精神异常、不合作精神异常、不合作严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤）现在学习的是第3页，共30页剖宫产全身麻醉剖宫产全身麻醉 我们担心什么？插管困难或插管失败 返流误吸 对胎儿的不利影响现在学习的是第4页，共30页插管困难或插管失败困难插管的常见原因困难插管的常见原因咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫子痫孕妇喉头本身水肿并张口小子痫孕妇喉头本身水肿并张口小体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部影响喉镜应用响喉镜应用高龄高龄+子痫前期子痫前期+肥胖肥胖现在学习的是第5页，共30页插管困难的评估插管困难的评估：1.是否是否门齿前突门齿前突、小下颌、小下颌2.观察和触摸颈前部，估计下颌空间（下颌空间大时，观察和触摸颈前部，估计下颌空间（下颌空间大时，可不必将舌拉开就可清楚显露喉部）可不必将舌拉开就可清楚显露喉部）甲颌间距甲颌间距 6.5，0.4 mL/kg 且且pH值值2.5 者称为者称为“误吸高危病人误吸高危病人”。现在学习的是第10页，共30页对胎儿的影响对胎儿的影响仰卧位综合症仰卧位综合症-主动脉腔静脉压迫主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常，维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气避免过度通气 PETCO224mmHg可降低母体心排量和子宫血量可降低母体心排量和子宫血量一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉尽量缩短麻醉时间尽量缩短麻醉时间麻醉药物的影响麻醉药物的影响现在学习的是第11页，共30页仰卧位低血压综合症仰卧位低血压综合症约约15%孕妇在仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、孕妇在仰卧位时会出现休克症状，包括低血压、苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为苍白、出汗、恶心呕吐、神经异常。这一现象被称为仰卧位低血压综合症仰卧位低血压综合症。下腔静脉回流减少所致。下腔静脉回流减少所致。股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫，回流完全股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫，回流完全受阻，部分血液经受阻，部分血液经椎旁静脉进入脐静脉椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏。系统回流至心脏。下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、下腔静脉受压，造成下肢静脉淤积，继而产生静脉炎、静脉曲张静脉曲张这种静脉亚升高，致使子宫静脉压升高，这种静脉亚升高，致使子宫静脉压升高，子宫灌注也会降子宫灌注也会降低低现在学习的是第12页，共30页主动脉腔静脉压迫主动脉腔静脉压迫腔静脉造影发现，仰卧位时，主动脉也会部分受阻。腔静脉造影发现，仰卧位时，主动脉也会部分受阻。主动脉受阻与仰卧位症状无关，但是可造成动脉性低主动脉受阻与仰卧位症状无关，但是可造成动脉性低血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注血压，使子宫动脉，下肢动脉压降低，从而子宫灌注不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。不足加剧，造成胎儿氧供减少，胎儿窘迫。仰卧位时，虽然上肢血压正常，但子宫胎盘灌注是减仰卧位时，虽然上肢血压正常，但子宫胎盘灌注是减少的。少的。仰卧位低血压并主动脉压迫被称为仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫主动脉腔静脉压迫。并发现麻醉可造成这一症状的加重。并发现麻醉可造成这一症状的加重。现在学习的是第13页，共30页主动脉腔静脉压迫的处理主动脉腔静脉压迫的处理预防比治疗更重要（预防比治疗更重要（子宫左旋）子宫左旋）用手向左方轻推子宫用手向左方轻推子宫将手术床向左倾斜将手术床向左倾斜1530度度右侧身下垫高右侧身下垫高10-15cm垫高右侧臀部垫高右侧臀部现在学习的是第14页，共30页麻醉药物的影响麻醉药物的影响1.硫喷妥钠硫喷妥钠 剂量剂量8mg/kg，引起胎儿抑，引起胎儿抑 推荐剂量：推荐剂量：4-5mg/kg2.丙泊酚丙泊酚 对子宫及胎儿没有影响对子宫及胎儿没有影响 剂量：静注剂量：静注2.5mg/kg或或100g/kg/min，不会出现新生儿神经行为改变，不会出现新生儿神经行为改变，150g/kg/min会出现新生儿抑制。会出现新生儿抑制。3.氯胺酮氯胺酮 常用于伴有低血容量，哮喘的孕妇常用于伴有低血容量，哮喘的孕妇 小于小于1mg/kg对新生儿呼吸无抑制作用对新生儿呼吸无抑制作用 较大剂量（大于较大剂量（大于1mg/kg），可能会胎儿窘迫），可能会胎儿窘迫 新生儿评分低，肌张力高，气管插管及人工通气难度较大新生儿评分低，肌张力高，气管插管及人工通气难度较大 有轻微呼吸抑制，可使血压升高有轻微呼吸抑制，可使血压升高1020%，禁用于高血压、妊高症、精神病史、或先兆子宫破裂的孕，禁用于高血压、妊高症、精神病史、或先兆子宫破裂的孕妇妇现在学习的是第15页，共30页肌肉松弛剂在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。现在学习的是第16页，共30页琥珀胆碱琥珀胆碱 起效快，作用时间短，这样给药到插管的时间短，病人停止呼吸的起效快，作用时间短，这样给药到插管的时间短，病人停止呼吸的时间缩短。时间缩短。被胆碱酯酶迅速分解，被胆碱酯酶迅速分解，常用量常用量极少向胎儿移行。极少向胎儿移行。用量在用量在300mg 以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，如果孕以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制。妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制。维库溴铵维库溴铵 0.05 mg/kg对新生儿无明显抑制对新生儿无明显抑制 一般在使用琥珀胆碱取出一般在使用琥珀胆碱取出 胎儿后使用胎儿后使用 琥珀胆碱有禁忌时采用琥珀胆碱有禁忌时采用 0.2 mg/kg 起效时间约起效时间约175秒秒 妊高症病人使用妊高症病人使用硫酸镁硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间。时可能显著延长维库溴铵的作用时间。现在学习的是第17页，共30页麻醉药物的影响麻醉药物的影响5.异氟醚异氟醚 增加子宫血流，不增加子宫出血，对新生儿抑制作用不明显增加子宫血流，不增加子宫出血，对新生儿抑制作用不明显 最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力，导致产后出血增加；最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力，导致产后出血增加；子宫张力下降呈剂量相关性子宫张力下降呈剂量相关性 低浓度低浓度0.75%异氟醚并不引起产后子宫出血增加，原异氟醚并不引起产后子宫出血增加，原因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性 现在学习的是第18页，共30页全麻用药补充说明 哌替啶 一般肌注50-100mg 或静脉25-50mg 最强镇痛效应：静注后5-10 分钟 作用时间：3-4 小时 可导致新生儿呼吸抑制、Apgar 评分以及神经行为能力评分降低。抑制程度和用药剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性。在胎儿娩出前一个小时内在胎儿娩出前一个小时内 或或4 小时以上给常规剂量的哌替小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新儿无明显差别。啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新儿无明显差别。现在学习的是第19页，共30页 芬太尼 可迅速通过胎盘，其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注50-100ug 或静脉 25-50ug，静脉注药后3-5 分钟作用达高峰，维持时间30-60 分钟。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响，在临床上应用很广。现在学习的是第20页，共30页吗啡 因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿 明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代。现在学习的是第21页，共30页瑞芬太尼瑞芬太尼是一种作用强的短时效 阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作 用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明。现在学习的是第22页，共30页咪达唑仑 高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.52 倍。有一定的呼吸抑制作用。现在学习的是第23页，共30页依托咪酯 依托咪酯0.3mg/kg 可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。现在学习的是第24页，共30页氧化亚氮 经常用于产科麻醉的维持。具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药。现在学习的是第25页，共30页对胎儿的影响对胎儿的影响(小结小结)麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症仰卧位综合症仰卧位综合症-主动脉腔静脉压迫主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常，维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气避免过度通气 PETCO224可降可降低母体心排量和子宫血量低母体心排量和子宫血量分娩前或者诱导前高浓度吸氧分娩前或者诱导前高浓度吸氧降低降低N20的浓度（的浓度（50%）联合吸入小剂量低浓度异氟）联合吸入小剂量低浓度异氟0.5MAC，一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉麻醉药物的影响麻醉药物的影响尽量缩短麻醉时间、缩短分娩时间尽量缩短麻醉时间、缩短分娩时间 麻醉诱导期麻醉诱导期-分娩期分娩期（I-D间期）间期）10-15 min 子宫切开子宫切开-分娩期分娩期 （U-D间期）间期）3 min 可有效减少镇静剂对胎儿的影响可有效减少镇静剂对胎儿的影响现在学习的是第26页，共30页麻醉诱导麻醉诱导静脉注射诱导用药静脉注射诱导用药使使病人意识消失病人意识消失手术医师立即开始手术（切皮）手术医师立即开始手术（切皮）麻醉医师，追加肌松药，气管插管。麻醉医师，追加肌松药，气管插管。从从切皮切皮至至胎儿取出胎儿取出的时间要求尽可能控制在的时间要求尽可能控制在10分钟以内分钟以内（绝大多数文献报告不超过（绝大多数文献报告不超过11-12分钟）。分钟）。现在学习的是第27页，共30页剖宫产全麻技术（小结）剖宫产全麻技术（小结）1.诱导麻醉前诱导麻醉前1h非颗粒抗酸药非颗粒抗酸药 推荐：枸橼酸钠推荐：枸橼酸钠(0.3ml/L)1530ml应用，作用时间应用，作用时间4060分钟分钟2.保持保持子宫左倾子宫左倾，手术床或病人左倾，手术床或病人左倾1530度，度，或右髋或右髋垫高垫高10-12cm。3.面罩预先吸入纯氧面罩预先吸入纯氧35min（去氮给氧（去氮给氧（6l/min），要求母体深呼吸数次），要求母体深呼吸数次）,插管前避免正压通气。插管前避免正压通气。4.产妇意识消失后，助手协助产妇意识消失后，助手协助压迫环状软骨压迫环状软骨直至确定导管位直至确定导管位置正确，气管插管成功。置正确，气管插管成功。5.气管插管前气管插管前3060s应用硫喷妥钠应用硫喷妥钠46ml/kg或丙泊酚或丙泊酚1.52.0ml/kg及琥珀胆碱及琥珀胆碱1-1.5ml/kg现在学习的是第28页，共30页剖宫产全麻技术剖宫产全麻技术6.琥珀胆碱用药后琥珀胆碱用药后30-40s，随即放置喉镜行气管插管，随即放置喉镜行气管插管，导管导管选择选择（6.0-7.0）应偏细，注意）应偏细，注意导管深度导管深度，须听诊避免，须听诊避免过深。过深。7.避免孕妇避免孕妇过度通气过度通气8.麻醉维持：高流量麻醉维持：高流量 50%N2O+50%O2+0.5MAC卤化剂卤化剂，必要时应用肌松剂必要时应用肌松剂9.胎儿娩出后，可提高笑气，应用阿片类、巴比妥钠、丙胎儿娩出后，可提高笑气，应用阿片类、巴比妥钠、丙泊酚以加深麻醉深度。可继续吸入卤化剂。泊酚以加深麻醉深度。可继续吸入卤化剂。10.产妇产妇完全清醒完全清醒，拔除气管导管。，拔除气管导管。现在学习的是第29页，共30页感谢大家观看感谢大家观看9/5/2022现在学习的是第30页，共30页