公共卫生服务之高血压患者健康管理优秀讲稿.ppt

公共卫生服务之高血压患者健康管理第一页，讲稿共三十八页哦服务对象服务对象辖区内辖区内35岁及以上原发性高血压患者，包括既往确诊和新确诊的原岁及以上原发性高血压患者，包括既往确诊和新确诊的原发性高血压患者，不包括由其它原因引起的继发性高血压患者。发性高血压患者，不包括由其它原因引起的继发性高血压患者。原则上以社区常住居民为重点，原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住常住居民是指在本社区连续居住6个月个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民。以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民。第二页，讲稿共三十八页哦高血压诊断标准高血压诊断标准在未服用抗高血压药情况下，收缩压在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg者者(新确诊高血压患者新确诊高血压患者)；既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者者(既往确诊高血压患者既往确诊高血压患者)；第三页，讲稿共三十八页哦18岁以上成人血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压舒张压正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压 120120139140140159160179180140和或或或或或和80808990909910010911090注意：1、采用血压测定标准方法，在上臂肱动脉测量血压值。2、需要经过非同日的三次反复测量，三次中有三次血压升高可以确诊 3、注意排除继发高血压。第四页，讲稿共三十八页哦高血压危险分层依据和标准高血压危险分层依据和标准 根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素 确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危危和高危第五页，讲稿共三十八页哦高血压患者分级管理示意图四个分层依据血压水平；现存的心血管病危险因素；靶器官损害；并存的临床情况（包括糖尿病）危险分层 低 危 中 危 高 危 一级管理 二级管理 三级管理管理级别中国高血压指南中国高血压指南（2005年修订版）的高危和很高危分层合并为高危年修订版）的高危和很高危分层合并为高危 第六页，讲稿共三十八页哦心血管病危险因素心血管病危险因素 1.1.年龄：年龄：男性男性55周岁，女性周岁，女性65周岁；周岁；2.2.吸烟；吸烟；3.3.缺乏体力活动；缺乏体力活动；4.4.血脂异常：血脂异常：TC 5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.6 mmol/L(140mg/dl)或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)或TG 1.70mmol/L(150mg/dl5.5.肥胖肥胖(BMI28 kg/m(BMI28 kg/m2 2或腰围男性或腰围男性95cm95cm，女性，女性90cm)90cm)6.6.早发心血管疾病家族史；早发心血管疾病家族史；(一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄:男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁)须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同 第七页，讲稿共三十八页哦明确是否存在靶器官损害明确是否存在靶器官损害 1.1.左心室肥厚左心室肥厚 ；2.2.颈动脉内膜增厚，斑块；颈动脉内膜增厚，斑块；3.3.肾功能受损：肾功能受损：血清肌酐轻度升高（男性115133umol/L女性107124umol/L）、微量蛋白尿（尿白蛋白30300mg/24h）等第八页，讲稿共三十八页哦并存的相关疾病并存的相关疾病1.心脏疾病：冠心病史、心衰等2.脑血管疾病：脑卒中、短暂性脑缺血发作等3.肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损：血清肌酐：男性133umol/L（1.5mg/dL）女性124umol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（300mg/24h）4.糖尿病5.周围血管病：足背动脉减弱6.视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿第九页，讲稿共三十八页哦其它危险因素其它危险因素和病史和病史正常高值正常高值正常高值正常高值1 1级高血压级高血压2 2级高血压级高血压3 3级高血压级高血压SBP120SBP120129129SBP130SBP130139139SBP140SBP140159159SBP160SBP160179179SBP180SBP180或或DBP80DBP808484或或DBP85DBP858989或或DBP90DBP909999或或DBP100DBP100109109或或DBP110DBP110I I 无其它危险无其它危险因素因素平均风险平均风险平均风险平均风险低危低危中危中危高危高危 1 12 2个危个危险因素险因素低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危 3 3个危险个危险因素、靶器官因素、靶器官损害损害中危中危高危高危高危高危高危高危高危高危 并存的临并存的临床情况床情况高危高危高危高危高危高危高危高危高危高危高血压危险分层高血压危险分层 患患 者者一般人群，高危人群，服药后血压一般人群，高危人群，服药后血压140/90mmHg以下的患者以下的患者第十页，讲稿共三十八页哦服务内容服务内容高血压筛查；高血压筛查；高血压高危人群健康指导与干预；高血压高危人群健康指导与干预；高血压患者健康管理；高血压患者健康管理；第十一页，讲稿共三十八页哦 结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者；血压患者；通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者；确诊高血压患者；3535岁及以上首诊病人测血压。首诊指每年因不同疾病第一次到医岁及以上首诊病人测血压。首诊指每年因不同疾病第一次到医疗机构就诊。疗机构就诊。高血压筛查高血压筛查 第十二页，讲稿共三十八页哦高血压筛查要求高血压筛查要求 采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；采用血压测量标准方法在上臂肱动脉部位测量血压值；对首次发现收缩压对首次发现收缩压140mmHg140mmHg和和/或舒张压或舒张压90 mmHg90 mmHg者，者，须至少非同日三次反复测量血压，须至少非同日三次反复测量血压，三次血压均高于正常三次血压均高于正常值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分值的可诊断为高血压患者，并根据较高的血压水平进行分级；级；诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院诊断时应注意排除继发性高血压，必要时转至上级医院检查确诊检查确诊 。第十三页，讲稿共三十八页哦高血压高危人群判定标准高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压介于正常高值血压（收缩压介于120139mmHg和和/或舒张压或舒张压介于介于8089mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性高龄：男性55周岁，女性周岁，女性65周岁；周岁；超重或肥胖：体重指数超重或肥胖：体重指数BMI24 kg/m2和和/或或 腰围男性腰围男性85cm，女性，女性80cm有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者；有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者；一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：二级亲属：(外外)祖父母、祖父母、(外外)孙子女和堂孙子女和堂(表表)兄弟姐妹兄弟姐妹吸烟吸烟：累积：累积6个月以上且每日吸烟支数个月以上且每日吸烟支数1支；支；第十四页，讲稿共三十八页哦高血压高危人群判定标准高血压高危人群判定标准长期过量饮酒：每日饮白酒长期过量饮酒：每日饮白酒100m1且每周饮酒且每周饮酒4次次长期膳食高盐：平均食盐摄入量长期膳食高盐：平均食盐摄入量10克克/日日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或或 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或或 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或或 甘油三酯甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；糖调节异常：空腹血糖糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或或 餐后餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)第十五页，讲稿共三十八页哦高危人群指导干预高危人群指导干预对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导；、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导；至少每年进行至少每年进行1 1次个体化的生活方式指导次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等、心理平衡等)；可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导；预与指导；每半年至少测量每半年至少测量1 1次血压次血压第十六页，讲稿共三十八页哦高血压患者分级随访管理高血压患者分级随访管理管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者；管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者；以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例。以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例。管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、非药物治疗；健康教育、非药物治疗；药物治疗指导；药物治疗指导；患者自我管理技能指导等。患者自我管理技能指导等。管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别理级别(一、二、三级一、二、三级)，实行分级管理，实行分级管理第十七页，讲稿共三十八页哦高血压患者健康管理高血压患者健康管理管理要求：根据危险分层确定管理级别。危险分层管理级别 低 危 中 危 高 危 一级管理 二级管理 三级管理第十八页，讲稿共三十八页哦患者一级管理患者一级管理 管理对象：管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患级高血压且无其它危险因素的高血压患者。者。管理频度：至少管理频度：至少3个月随访个月随访1次。次。管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标包括自觉症状、指标检测等检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如，以健康教育和非药物干预为主，如36个个月无效再进行药物治疗月无效再进行药物治疗。第十九页，讲稿共三十八页哦患者二级管理患者二级管理管理对象：管理对象：1级高血压伴有级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者个危险因素的高血压患者；2级高血压伴有级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者个危险因素的高血压患者。管理频度：至少管理频度：至少2个月随访个月随访1次。次。管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等包括自觉症状、指标检测等)，以健，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导用药指导。第二十页，讲稿共三十八页哦患者三级管理患者三级管理管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者。管理频度：至少管理频度：至少1个月随访个月随访1次。次。管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等包括自觉症状、指标检测等)，重，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血和行为干预技能指导，使血压降至目标水平压降至目标水平。第二十一页，讲稿共三十八页哦高血压患者分级管理随访内容和频度表高血压患者分级管理随访内容和频度表 随访内容随访内容一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理血压测量间隔时间血压测量间隔时间3个月个月2个月个月1个月个月24小时动态血压监测小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育全程全程全程全程全程全程药物治疗指导药物治疗指导3个月个月2个月个月1个月个月自我管理指导自我管理指导3个月个月2个月个月1个月个月了解患者自觉症状了解患者自觉症状全程全程全程全程全程全程测量身高、体重、腰围测量身高、体重、腰围1-2年一次年一次6个月一次个月一次3个月一次个月一次检查血脂检查血脂1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查空腹血糖检查空腹血糖1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查尿常规检查尿常规1-2年一次年一次1年一次年一次发现靶器官损害与并存发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查频度，及时转诊检查肾功能检查肾功能1-2年一次年一次1年一次年一次检查心电图检查心电图1-2年一次年一次1年一次年一次检查眼底检查检查眼底检查选做选做选做选做超声心动图检查超声心动图检查选做选做选做选做第二十二页，讲稿共三十八页哦患者分级管理要求患者分级管理要求对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级级(目前血压水平目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别；和预后的危险分层确定管理级别；如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理；社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别助确定管理级别；第二十三页，讲稿共三十八页哦患者分级管理要求患者分级管理要求患者管理级别原则上每年调整1次（一般于每年年初），如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别；一般情况下，伴有心脑肾疾病、糖尿病者高危（很高危），管理级别长期不动；伴有靶器官损害者，管理级别一般不变动；对仅根据血压水平或（和）12个可改变的危险因素而分为中危或少数高危者，在管理一年后视实际情况调整管理级别。第二十四页，讲稿共三十八页哦高血压非药物干预原则高血压非药物干预原则非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒；除高血压急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应除高血压急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用（一级高血压患者）或与药物治疗同在开始药物治疗前首先应用（一级高血压患者）或与药物治疗同时应用（二、三级高血压患者）；时应用（二、三级高血压患者）；非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯；个体逐渐养成健康的行为习惯；针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预。第二十五页，讲稿共三十八页哦高血压非药物干预内容高血压非药物干预内容合理膳食：低盐、低脂和高膳食纤维，注意热量平衡合理膳食：低盐、低脂和高膳食纤维，注意热量平衡适量运动：保持适当的体力活动量适量运动：保持适当的体力活动量控制体重：体重指数控制在控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围正常范围 男性腰围不超过男性腰围不超过85cm为宜为宜 女性腰围不超过女性腰围不超过80cm为宜为宜 戒烟戒烟缓解精神压力，保持心理平衡缓解精神压力，保持心理平衡 第二十六页，讲稿共三十八页哦药物降压治疗的原则药物降压治疗的原则小剂量开始小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，争取争取3 3个个月内血压达标；月内血压达标；2424小时平稳降压：小时平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天2424小时内血压小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续2424小时作用的药小时作用的药物；物；合理联合：合理联合：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，种降压药联合治疗，2 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗；治疗；个体化治疗个体化治疗：兼顾相关疾病及其它危险因素；：兼顾相关疾病及其它危险因素；避免频繁换药：避免频繁换药：如患者不能耐药或用药如患者不能耐药或用药4-64-6周后效果差可换药。周后效果差可换药。第二十七页，讲稿共三十八页哦降压治疗的目标降压治疗的目标 普通高血压患者：普通高血压患者：140/90mmHg140/90mmHg；老年高血压患者：老年高血压患者：150/90mmHg 150/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者：者：130/80mmHg 130/80mmHg；注意血压一般不低于注意血压一般不低于110/70mmhg；第二十八页，讲稿共三十八页哦血压控制效果评估血压控制效果评估群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估。体评估。个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级制效果分为优良、尚可、不良三个等级 优良：全年有优良：全年有9 9个月以上血压记录在个月以上血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；尚可：全年有尚可：全年有6 6个月个月9 9个月血压记录在个月血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；不良：全年有不良：全年有6 6个月以下血压记录在个月以下血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。第二十九页，讲稿共三十八页哦考核指标考核指标高血压发现率：高血压发现率：指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径指标涵义：考核本地区通过社区卫生诊断、门诊服务、健康体检、首诊测血压等途径筛查和发现高血压患者的工作情况筛查和发现高血压患者的工作情况 指标要求：辖区内高血压发现率指标要求：辖区内高血压发现率8%8%计算方法：发现并建档高血压人数计算方法：发现并建档高血压人数/服务人口数服务人口数100%100%分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息，要求为患者建立管理档案并掌握主要信息 分母是指同期在辖区内连续居住分母是指同期在辖区内连续居住6 6个月及以上的常住居民总数，包括户个月及以上的常住居民总数，包括户籍居民和非户籍居民籍居民和非户籍居民 第三十页，讲稿共三十八页哦高血压规范管理率高血压规范管理率指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照分级管理要求规范开展高血压患者健康指标涵义：考核本地区通过各种方式，按照分级管理要求规范开展高血压患者健康管理的工作情况管理的工作情况 指标要求：高血压规范管理率指标要求：高血压规范管理率60%60%计算方法：规范管理高血压人数计算方法：规范管理高血压人数/发现高血压人数发现高血压人数100%100%分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数，规范管理应同分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数，规范管理应同时满足定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求）时满足定期随访（随访方式不限，频率和内容参照分级管理要求）分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，不包不包括死亡、迁出患者括死亡、迁出患者 第三十一页，讲稿共三十八页哦高血压管理人群血压控制率高血压管理人群血压控制率指标涵义：考核本地区通过实施高血压分级随访管理的各项措施，患指标涵义：考核本地区通过实施高血压分级随访管理的各项措施，患病人群血压控制的总体情况病人群血压控制的总体情况；指标要求：高血压管理人群血压控制率指标要求：高血压管理人群血压控制率30%30%；计算方法：血压达标高血压人数计算方法：血压达标高血压人数/发现高血压人数发现高血压人数100%100%分子是指辖区内血压控制达标的建档高血压患者总数，血压控制分子是指辖区内血压控制达标的建档高血压患者总数，血压控制达标以年度末次随访测量或记录的血压值达标以年度末次随访测量或记录的血压值140/90mmHg 140/90mmHg 为标准为标准 分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既分母是指辖区内通过各种途径累计发现并建档的新确诊和既往确诊高血压患者总数，往确诊高血压患者总数，不包括死亡、迁出患者不包括死亡、迁出患者 第三十二页，讲稿共三十八页哦高血压随访记录表填写说明高血压随访记录表填写说明编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。编号：根据居民健康档案的编码规则进行统一编号。前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行前两位数字表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；后五位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制编制；后五位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制症状：患者无高血压相关症状时填症状：患者无高血压相关症状时填“1”“1”；有高血压相关症状时，根据实际情况填写对应；有高血压相关症状时，根据实际情况填写对应的的1 1个或多个选项编号；患者出现无对应选项编号的症状时，请在个或多个选项编号；患者出现无对应选项编号的症状时，请在“其他其他”一栏用文字说一栏用文字说明明体征：体质指数体征：体质指数=体重（体重（kgkg）/身高的平方（身高的平方（m2m2）如有其他阳性体征，请填写在如有其他阳性体征，请填写在“其他其他”一栏。一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标 第三十三页，讲稿共三十八页哦 生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访生活方式指导：在询问患者生活方式同时进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标目标日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”“0”，吸烟者填每天吸烟量，吸烟者填每天吸烟量“支支”，斜线后，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”“0”，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两相当两相当于葡萄酒于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两两运动：填写每周几次，每次多少分钟即运动：填写每周几次，每次多少分钟即“次周，分钟次次周，分钟次”。横线上。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量心理调整：根据医生印象选择对应的选项心理调整：根据医生印象选择对应的选项遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式 高血压随访记录表填写说明高血压随访记录表填写说明第三十四页，讲稿共三十八页哦辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果果服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数为未按医嘱服药，频次或数量不足，量不足，“不服药不服药”为医生开了处方，但患者未使用此药为医生开了处方，但患者未使用此药药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应种不良反应此次随访分类：此次随访分类：“控制满意控制满意”为血压控制满意，无其他异常；为血压控制满意，无其他异常；“控制不满意控制不满意”为血压控制不满意，无其他异常；为血压控制不满意，无其他异常；“不良反应不良反应”为存在药物不良反应；为存在药物不良反应；“并发症并发症”为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者并告知患者。高血压随访记录表填写说明高血压随访记录表填写说明第三十五页，讲稿共三十八页哦用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法降压药物名称，写明用法转诊：如果患者需要转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人转诊：如果患者需要转诊，请写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名 高血压随访记录表填写说明高血压随访记录表填写说明第三十六页，讲稿共三十八页哦使用范围使用范围本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息；患者症状体征、生活方式、药物治疗、指导建议、转诊等随访信息；根据高血压分级随访管理的不同频度要求，相应增加记录表单根据高血压分级随访管理的不同频度要求，相应增加记录表单；每年对高血压患者进行综合评估，并填写居民健康档案的健康每年对高血压患者进行综合评估，并填写居民健康档案的健康体检表体检表 。第三十七页，讲稿共三十八页哦谢谢大家！第三十八页，讲稿共三十八页哦