聚集性发热处置表(4页).doc

-聚集性发热处置表-第 4 页附表1 发生集聚性流感样病例学校的基本情况一、学校基本信息1、校名 2、地址 3、卫生老师 4、联系电话 二、学校人数1、教师人数 2、学生总人数 班级总数 3、班级人数详细情况班级人数班级人数班级人数填表说明：（1）表1请在疫情处置当日填写完成。 （2）联系电话请留卫生老师的电话。 年 月上海市静安区 流感样病例聚集性发病调查一览表编号姓名性别年龄班级发病日期是否就诊就诊日期临床诊断转归情况疫苗接种史临床症状及检查WBC计数联系电话随访情况体温（）咳嗽咽痛全身酸痛头痛乏力流鼻涕其他调查员： 调查日期： 年 月 附表3 学校防病措施落实情况督导表学校名称 发病班级 所属社区 学校联系人 联系方式 项目要求落实情况详细情况晨检严格晨检是 否晨检方式：入校前 教室内 其他每日随访是否按要求对发病学生进行随访是 否应随访人数 实际随访人数是否有未满隔离期限的发病学生返校是 否人数消毒是否开展消毒工作是 否消毒频次 次/天 消毒时间段：上课前 放学后进行清扫或消毒工作人员是否配戴手套是 否消毒人员：保洁工 卫生老师 班主任 学生 其他消毒方法消毒项目：门把手 开关 桌椅围栏 地面 厕所 其他门把手、开关、桌椅、围栏：擦拭喷洒紫外线地面：擦拭喷洒紫外线厕所马桶：擦拭喷洒紫外线消毒浓度是否正确是 否消毒剂名称消毒浓度隔离发病班级是否隔离是 否发病班级是否错时上下课是 否厕所是否与其他班级共用是 否共用班级：是否设有隔离（观察）室是 否通风教室或活动场所通风情况是否良好是 否开窗情况：南北通风 一面墙开窗开窗频次：其他存在问题及建议社区联络人签名： 被督导单位签名： 检查日期： 年 月 日