脑出血恢复期临床路径表单(4页).doc

-脑出血恢复期临床路径表单-第 - 3 - 页脑出血恢复期康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：21-28天时间住院第1天主要诊疗工作 采集病史，体格检查上级医师查房与入院病情康复评定 完善辅助检查 评定既往辅助检查结果，确定复查时间 确定初步诊断及治疗方案签订相关医疗文书及项目实施协议 完成首次病程记录，入院记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 基础疾病用药 神经营养类药物 其他用药依据病情下达临时医嘱： 初期康复评定 血常规、尿常规、大便常规 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱、血流变、C反应蛋白等 乙肝五项、抗HAV、HBV、HCV、梅毒抗体 颅脑CT、心电图、X线胸片，颈动脉、椎动脉、颅内血管B超等 其他相关检查及临时医嘱主要护理工作 入院宣教及护理评定记录 正确体位摆放 正确执行医嘱 观察病情变化病情变异记录无 有，原因：1. 2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3天住院第412天主要诊疗工作 主治医师查房 追访检查结果 书写病程记录 完成上级医师查房记录 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 康复训练 主任/副主任医师查房 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 完成初期康复评定并记录 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 康复训练 三级医师查房 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 康复训练 重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针刺、艾灸等中医适宜技术治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 必要的辅助检查 依据病情需要下达长期医嘱： 康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针刺、艾灸等中医适宜技术治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 复查异常化验 必要的辅助检查 初期康复评定 依据病情需要下达长期医嘱： 康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针刺、艾灸等中医适宜技术治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达主要护理工作 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13-19天住院第20-27天（出院前日）住院21-28天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房 评定患者神经功能状态及康复训练情况 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 康复训练 完成中期康复评定 三级医师查房 根据中期康复评定调整治疗方案 完成上级医师查房记录 康复训练 完成末期康复评定 完成出院康复指导，交代注意事项 再次向患者及家属介绍出院后注意事项，出院康复指导患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针刺、艾灸等中医适宜技术治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达 中期康复评定长期医嘱： 康复医学科护理常规 神经营养药物 基础疾病用药 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针刺、艾灸等中医适宜技术治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者） 物理因子治疗临时医嘱： 复查异常化验 必要的辅助检查 依据病情需要下达 末期康复评定 矫形器制作临时医嘱：通知出院依据病情给予出院带药及出院康复指导 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 生活与心理护理 正确执行医嘱 正确体位摆放 观察病情变化 出院用药指导 出院护理指导 出院带药服用指导 康复护理指导 告知复诊时间和地点病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名