颅脑外伤病人的护理(3页).doc

-颅脑外伤病人的护理-第 3 页颅脑外伤病人的护理颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。重度颅脑损伤指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷有明显神经系统阳性体征。体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为38分者 。临床表现意识障碍 头痛、呕吐 眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 椎体束征 生命体征的改变 脑疝 瞳孔的观察正常瞳孔的直径2.54mm，对光反应灵敏，等大等圆。观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩 间接光反应：光照时另一侧瞳孔也同时缩小肢体活动情况肌力分级法如下：0级：无肌收缩，为完全性瘫痪1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动2级：肢体能在床面上平行移动 ，但不能产生运动2- ：不抗引力时只有运动的起始动作2+ ：抗引力时只有运动的起始动作3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗 阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 3- ：抗引力时有部分运动幅度3+ ：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度4级：能抗阻力动作，但较正常差5级：肌力正常 格拉斯哥昏迷评分法（GCS)临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度。最高分为15分，表示意识清楚；1214分为轻度；911分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。格拉斯哥昏迷评分表睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4 无反应 1 有音无语2 异常屈曲3 不能反映 1 异常伸直2 无动作 1护理措施1、严密观察病情变化 每0.51小时测脉搏、呼吸、血压1次，每4小时测体温1次，严密观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的变化并应及时、详细的记录。术后4872小时严密观察有无脑水肿、脑疝的出现。密切观察术后并发症，常见颅内出血、脑水肿、中枢性高热、胃肠道出血、切口感染和颅内感染、尿崩症、外伤性癫痫。2、体位 宜取头高位，抬高床头1530°重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位，有利于保持呼吸道通畅；休克病人，取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅内淤血。3、伤口、引流管的护理 对开放伤或开颅术后病人，应观察敷料有无渗血、渗液情况。对于减压性的伤口应避免局部伤口受压，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质的变化并记录。4、高热护理 颅脑损伤病人出现高热时，要分析原因，因感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高热病人以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有影响，观察病人时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤病人使之苏醒，而昏迷时病人意识无改变，不会因给予刺激而使病人觉醒。5、吸道护理 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物。定时翻身叩背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。6、营养与补液 手术日禁食，术后清醒24小时可进流质饮食，第2、3日给半流质饮食，以后逐步过渡到普食；昏迷及吞咽困难者，无消化道岀血者手术后24小时开始鼻饲。重度颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，故维持营养及水电解质平衡相当重要。7、五官护理1昏迷、颅底骨折的病人，由于眼睑闭合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定时滴抗生素眼液，必要时可暂时缝合上下眼睑。（2）脑脊液鼻漏及耳漏，病人可取半卧或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞。（3）保持鼻、口腔清洁。（4）配有活动性义齿的昏迷病人，应将义齿取下，以防掉入气管内。8、皮肤护理 昏迷及长期卧床，尤其是衰竭病人易发生压疮。预防的要点是“六勤”，避免皮肤受压时间过长。9、预防关节挛缩和足下垂 昏迷与长期卧床病人，注意保持各关节的功能位置。需定时活动肢体各关节，但要注意被动活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防发生骨折。10、安全的护理 对于躁动不安的病人，应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析原因并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急手术；脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧；低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行导尿；这些措施均可使病人转为安静。