抗生素应用原则(讲课).ppt

关于抗生素应用原则关于抗生素应用原则(讲课讲课)现在学习的是第1页，共68页从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播现在学习的是第2页，共68页目前临床抗生素使用情况 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害害现在学习的是第3页，共68页青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆凯福隆2.0g,Bid凯福隆凯福隆2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h现在学习的是第4页，共68页现在学习的是第5页，共68页临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 2001现在学习的是第6页，共68页细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症迅速临床感染的症状与体症迅速消退消退防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%现在学习的是第7页，共68页细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%现在学习的是第8页，共68页不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果 病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降 实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。现在学习的是第9页，共68页 为了保护病人利益、医生切身利益，避免医疗纠纷，必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱。例如:核糖霉素，在我院，个别医师在应用中存在核糖霉素口服的给药方式，说明书当中唯一给药途径为肌注！还有医师认为硫酸庆大霉素是中成药！现在学习的是第10页，共68页发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素抗生素应用过程中的某些误区抗生素应用过程中的某些误区现在学习的是第11页，共68页抗生素滥用的现状抗生素滥用的现状 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素现在学习的是第12页，共68页临床上抗生素不合理应用情况临床上抗生素不合理应用情况 预防用药偏多预防用药偏多 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 联合用药不当联合用药不当 给药方法不当给药方法不当 用药起点高用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级现在学习的是第13页，共68页 细菌耐药细菌耐药 延误治疗延误治疗 增加医疗费用增加医疗费用 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗生素滥用后果抗生素滥用后果现在学习的是第14页，共68页细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题1920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌链球菌葡萄球菌链球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末今年代末今 G+G-G+G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs ESBLs 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）IB IB 诱导性诱导性-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）现在学习的是第15页，共68页抗生素应用应了解细菌耐药率抗生素应用应了解细菌耐药率（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。现在学习的是第16页，共68页抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。选药、给药途径、给药方式合理。现在学习的是第17页，共68页第一部分抗菌药物临床应用的基本原则 有无指征应用抗菌药物；选用的品种及给药方案是否正确、合理。现在学习的是第18页，共68页抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者，方有指征一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。过程特点选择用药。现在学习的是第19页，共68页抗菌药物治疗性应用的基本原则四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订病原菌种类及抗菌药物特点制订。品种选择。给药剂量 给药途径 给药次数 疗程 联合应用要有明确指征现在学习的是第20页，共68页抗菌药物治疗性应用的原则（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物（二）给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。现在学习的是第21页，共68页抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）给药途径1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物宜尽量避免局部应用。现在学习的是第22页，共68页抗菌药物治疗性应用的基本原则（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。现在学习的是第23页，共68页抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。现在学习的是第24页，共68页抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物联合应用指征：原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。1.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。现在学习的是第25页，共68页抗菌药物治疗性应用的基本原则5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。现在学习的是第26页，共68页抗菌药物在特殊病理、生理状况患抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则者中应用的基本原则 一、肾功能减退患者抗菌药物的应用 二、肝功能减退患者抗菌药物的应用 三、老年患者抗菌药物的应用 四、新生儿患者抗菌药物的应用 五、小儿患者抗菌药物的应用 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 （一）妊娠期患者抗菌药物的应用 （二）哺乳期患者抗菌药物的应用现在学习的是第27页，共68页第二部分抗菌药物临床应用的管第二部分抗菌药物临床应用的管理理 一、抗菌药物实行分级管理 二、病原微生物检测 三、管理与督查现在学习的是第28页，共68页抗菌药物分级管理 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。现在学习的是第29页，共68页抗生素分级管理办法抗生素分级管理办法 临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。现在学习的是第30页，共68页抗生素分级管理办法抗生素分级管理办法 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。现在学习的是第31页，共68页抗生素分级管理办法抗生素分级管理办法紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。现在学习的是第32页，共68页病原微生物检测病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。现在学习的是第33页，共68页病原微生物检测病原微生物检测 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。现在学习的是第34页，共68页第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证各类抗菌药物的适应证和注意事项和注意事项青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素碳青霉烯类抗生素内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类抗生素四环素类抗生素氯霉素大环内酯类抗生素林可霉素和克林霉素喹诺酮类抗菌药利福霉素类抗生素万古霉素和去甲万古霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑磺胺类药呋喃类抗菌药抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药抗麻风分枝杆菌药抗真菌药现在学习的是第35页，共68页现在学习的是第36页，共68页现在学习的是第37页，共68页现在学习的是第38页，共68页部分抗生素应用举例部分抗生素应用举例患者分层与治疗患者分层与治疗门急诊的理想抗菌药物门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区门急诊常见感染的诊治误区现在学习的是第39页，共68页经验治疗在患者分层基础上，根据流行病学推测可能在患者分层基础上，根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；的病原体及敏感性选用药物；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选 用广谱、强效抗菌药为代价；用广谱、强效抗菌药为代价；纠正经验治疗是临床水平高的错误认识；纠正经验治疗是临床水平高的错误认识；门、急诊常常选择经验治疗：门、急诊常常选择经验治疗：培养结果未出或培养阴性；培养结果未出或培养阴性；病原谱窄、药敏可推测时的选择；病原谱窄、药敏可推测时的选择；经济考虑；经济考虑；现在学习的是第40页，共68页41目标（病原）治疗根据细菌培养、药敏选择药物；根据细菌培养、药敏选择药物；理想之选：更为安全、有效和经济；理想之选：更为安全、有效和经济；更少或更窄谱药物；更少或更窄谱药物；更合理剂量和疗程；更合理剂量和疗程；更安全、有效和经济；更安全、有效和经济；医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争病原医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争病原治疗；治疗；一些培养结果的可靠性值得怀疑；一些培养结果的可靠性值得怀疑；现在学习的是第41页，共68页42疾病分层根据相关权威指南，对患者分层根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度，用药史等）；龄，危险因素，严重程度，用药史等）；分层推断可能的病原体与耐药性；分层推断可能的病原体与耐药性；通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：检查项目多寡；检查项目多寡；抗感染方案抗菌谱；抗感染方案抗菌谱；治疗场所（门诊、住院与治疗场所（门诊、住院与ICUICU）；）；门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为单兵门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为单兵作战，合理分层在尤其重要；作战，合理分层在尤其重要；现在学习的是第42页，共68页不同类别尿路感染病原体不同；病原体不同；药物选择不同；药物选择不同；给药途径不同；给药途径不同；疗程不同；疗程不同；急性单纯性膀胱炎：急性单纯性膀胱炎：3-53-5天，如为孕妇或病程长等情况天，如为孕妇或病程长等情况7 7天；天；急性单纯性肾盂肾炎，急性单纯性肾盂肾炎，7-147-14天；天；反复发作性、复杂性尿路感染，反复发作性、复杂性尿路感染，10-1410-14天，继以预防天，继以预防性应用？性应用？现在学习的是第43页，共68页社区与医院获得性肺炎的病原菌两者的病原构成迥异：两者的病原构成迥异：社区获得性肺炎病原体：社区获得性肺炎病原体：肺炎链球菌（肺炎链球菌（30%50%）；）；流感嗜血杆菌；流感嗜血杆菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体：医院获得性肺炎主要病原体：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌；菌；金葡菌（金葡菌（MRSA为主）；为主）；两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；现在学习的是第44页，共68页45社区获得性肺炎：危险因素与病原体人群人群病原体病原体10d10d，保证清除溶血链球菌）；，保证清除溶血链球菌）；现在学习的是第63页，共68页64社区呼吸道感染诊治常见问题呼吸道感染滥用利巴韦林；呼吸道感染滥用利巴韦林；利巴韦林证实有效或可能有效：丙肝（口服）、出血热（静脉）、小利巴韦林证实有效或可能有效：丙肝（口服）、出血热（静脉）、小儿呼吸合胞感染（雾化）；儿呼吸合胞感染（雾化）；利巴韦林治疗利巴韦林治疗SARSSARS（冠状病毒）被认为无效；（冠状病毒）被认为无效；普通感冒（鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、普通感冒（鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒）：腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒）：对症处理对症处理；流感（流感病毒）：早期使用扎那米韦、奥司他韦；流感（流感病毒）：早期使用扎那米韦、奥司他韦；现在学习的是第64页，共68页65尿路感染诊疗的常见问题患者甚至医生有患者甚至医生有“抗菌药不宜多用抗菌药不宜多用”的片面理解，造成剂量不足、的片面理解，造成剂量不足、疗程不够；疗程不够；医生对尿路感染分类概念模糊，造成治疗不正规；医生对尿路感染分类概念模糊，造成治疗不正规；对下尿路感染动辄选择静脉给药，增加患者负担，浪费医疗资源；对下尿路感染动辄选择静脉给药，增加患者负担，浪费医疗资源；治疗药物局限于氟喹诺酮类（可选口服药物就头孢菌素、阿莫西林治疗药物局限于氟喹诺酮类（可选口服药物就头孢菌素、阿莫西林-克拉维克拉维酸、酸、SMZcoSMZco、呋喃妥因、多西环素、法罗培南等众多药物）；、呋喃妥因、多西环素、法罗培南等众多药物）；阿奇霉素治疗尿感？阿奇霉素治疗尿感？把二重感染（如霉菌性阴道炎）误为细菌感染未愈，抱薪救火（把二重感染（如霉菌性阴道炎）误为细菌感染未愈，抱薪救火（注注意尿标本合格意尿标本合格）；）；现在学习的是第65页，共68页青霉素皮试青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？我国规定应用青霉素类药物均需皮试；我国规定应用青霉素类药物均需皮试；青霉素皮试主要预告过敏性休克：青霉素皮试主要预告过敏性休克：青霉素皮试液应为青霉噻唑青霉素皮试液应为青霉噻唑-多赖氨酸多赖氨酸 和青霉素和青霉素G，分别，分别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应；预测大、小抗原决定簇引起的变态反应；以青霉素类其他品种进行皮试意义待明确，更不能替代以青霉素类其他品种进行皮试意义待明确，更不能替代青霉噻唑青霉噻唑-多赖氨酸多赖氨酸 和青霉素和青霉素G；66现在学习的是第66页，共68页67头孢菌素皮试头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；证医学证据证明其预测作用；我国药典未规定应用头孢菌素需皮试；我国药典未规定应用头孢菌素需皮试；青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率约青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率约3%，且与第二代及以，且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）；上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）；青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以应用青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以应用头孢菌素；头孢菌素；大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，给临床添乱；大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，给临床添乱；67现在学习的是第67页，共68页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第68页，共68页