感染性心内膜炎 (2).ppt

关于感染性心内膜炎关于感染性心内膜炎(2)现在学习的是第1页，共30页 1.1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2.2.熟悉该病的病理、并发症熟悉该病的病理、并发症 3.3.了解其病因和发病机理了解其病因和发病机理 目的和要求目的和要求现在学习的是第2页，共30页概 述 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎现在学习的是第3页，共30页自体瓣膜心内膜炎 病因：链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25%急性者：主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者：草绿色链球菌最常见现在学习的是第4页，共30页人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)(prothetic valve endocarditis)术后术后6060天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见葡萄球菌多见)。术后。术后6060天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣脓肿。最常累及主动脉瓣现在学习的是第5页，共30页发病机制发病机制一、亚急性一、亚急性 至少占据至少占据2/32/3的病例，发病与以下因素有关：的病例，发病与以下因素有关：1.1.血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为血液动力因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣心脏瓣膜膜病，尤其是病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等缺损等2.2.非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无非细菌性血栓心膜炎：血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素现在学习的是第6页，共30页 3.3.短暂性菌血症短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性循环中的细菌如定居在无菌性赘生物赘生物上，感上，感染性心内膜炎即可发生染性心内膜炎即可发生发病机制发病机制现在学习的是第7页，共30页 4.4.细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌见致病菌发病机制发病机制现在学习的是第8页，共30页二、急性二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，动性感染灶，循环中细菌量大循环中细菌量大，细菌毒力强，具，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常主动脉瓣常受累受累发病机制发病机制现在学习的是第9页，共30页 病 理1.1.心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散2.2.赘生物碎片脱落致栓塞赘生物碎片脱落致栓塞3.3.血源性播散血源性播散4.4.免疫系统激活免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎炎和微血管炎 现在学习的是第10页，共30页感染性心内膜炎感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物二尖瓣之赘生物现在学习的是第11页，共30页临床表现临床表现 一、发热一、发热 发热是感染性心内膜炎发热是感染性心内膜炎最常见最常见的症状的症状 二、心脏杂音二、心脏杂音 808085%85%的患者可闻及心脏杂音，可由基的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 现在学习的是第12页，共30页 三、周围体征三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：多为非特异性，近已不多见，包括：瘀点瘀点 脂（趾）甲下线状出血脂（趾）甲下线状出血 RothRoth斑，为视网膜的卵圆形出血斑斑，为视网膜的卵圆形出血斑 OslerOsler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 JanewayJaneway损害损害,为手掌和足底处直径为手掌和足底处直径1 14mm4mm出血红斑引起这些出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓临床表现临床表现现在学习的是第13页，共30页 四、动脉栓塞四、动脉栓塞 赘生物引起动赘生物引起动脉栓塞占脉栓塞占20204040，尸检检出的亚临床型更多。尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状五、感染的非特异性症状 1.1.脾大脾大 见于见于15%15%50%50%、病程、病程66周的患者，急性者少见周的患者，急性者少见 2.2.贫血贫血 较常见，为慢性疾病性贫血较常见，为慢性疾病性贫血临床表现临床表现现在学习的是第14页，共30页并发症并发症 1.1.心脏心脏 心力衰竭为最常见并发症心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎心肌炎现在学习的是第15页，共30页2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者多见于亚急性患者3.3.转移性脓肿转移性脓肿 多见于急性患者多见于急性患者4.4.神经系统神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 并发症并发症现在学习的是第16页，共30页5.5.肾脏肾脏大多数患者有肾损害，包括：大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者常见于亚急性患者肾脓肿，不多见肾脓肿，不多见并发症并发症现在学习的是第17页，共30页实验室和其他检查实验室和其他检查 一、常规检验一、常规检验 1.1.尿液尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死肉眼血尿显示肾梗死 2.2.血液血液 亚急性者正常色素型正常细胞性亚急性者正常色素型正常细胞性贫贫血血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快沉均增快 二、免疫学检查二、免疫学检查 25%25%高免疫球蛋白血症，高免疫球蛋白血症，80%CIC80%CIC阳性阳性现在学习的是第18页，共30页 三、血培养三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔抗生素治疗前先采血，间隔1 1小时采血小时采血1 1次共次共3 3次，次，每次采血每次采血101020ml20ml作需氧和厌氧培养，并且作作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验药敏试验已用过抗生素者，停药已用过抗生素者，停药2 27 7天后采血天后采血实验室和其他检查实验室和其他检查现在学习的是第19页，共30页 四四、X X线检查线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽实验室和其他检查实验室和其他检查现在学习的是第20页，共30页 五、心电图五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、六、超声心动图超声心动图 经胸超声检查可诊断出经胸超声检查可诊断出50%50%75%75%的赘生物，的赘生物，经经食管超声可检出食管超声可检出5mm5mm的赘生物，的赘生物，敏感性高达敏感性高达95%95%以以上上。赘生物赘生物10mm10mm时时，易发生动脉栓塞，易发生动脉栓塞 UCGUCG还可明确基础心脏病和心内并发症还可明确基础心脏病和心内并发症实验室和其他检查实验室和其他检查现在学习的是第21页，共30页UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物现在学习的是第22页，共30页 凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病血培养阳性，可诊断本病 超声心动图检出超声心动图检出赘生物明确诊断赘生物明确诊断诊断标准诊断标准现在学习的是第23页，共30页治治 疗疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗 用药原则：用药原则：早期早期 足量足程足量足程；静脉静脉用药用药 病原微生物病原微生物:急性者：金黄色葡萄球菌等。亚急性急性者：金黄色葡萄球菌等。亚急性者：数链球菌；者：数链球菌；分离出病原微生物时，应作分离出病原微生物时，应作药敏药敏试验试验现在学习的是第24页，共30页 最小抑菌浓度最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentrationminimum inhibitory Concentration，MICMIC），），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),(susceptible,S),中介中介(intermediate,I)(intermediate,I)和耐药（和耐药（resistant,resistant,R R）,指导临床用药。指导临床用药。例如例如 Penicillin Penicillin S(MIC0.1g/ml)S(MIC0.1g/ml)I(0.1g/mlMIC1.0g/ml)I(0.1g/mlMIC1.0g/ml)R(MIC1.0g/ml)R(MIC1.0g/ml)治治 疗疗现在学习的是第25页，共30页金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）苯唑西林（苯唑西林（oxacillinoxacillin，新青，新青号）号）如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌)首选首选penicillinpenicillin，12001200万万U U18001800万万U U/d/d，4 46 6周，周，可加用阿米卡星可加用阿米卡星治治 疗疗现在学习的是第26页，共30页 外科治疗外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物证实有赘生物(10mm)(10mm)主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流 现在学习的是第27页，共30页【常见护理诊断常见护理诊断】1体温过高体温过高 与感染有关。与感染有关。2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、长与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。期发热导致机体消耗过多有关。3焦虑焦虑 与发热、出现并发症、疗程长或病情反与发热、出现并发症、疗程长或病情反复有关。复有关。4潜在并发症：心力衰竭。潜在并发症：心力衰竭。5急性意识障碍急性意识障碍 与脑血管栓塞有关。与脑血管栓塞有关。现在学习的是第28页，共30页【护理措施护理措施】1.饮食饮食 给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食。鼓励病人多饮水，做易消化的半流质或软食。鼓励病人多饮水，做好口腔护理。好口腔护理。2.加强病情观察加强病情观察 3.抗生素应用的护理抗生素应用的护理 4.正确采集血标本正确采集血标本 5.并发症的观察和护理并发症的观察和护理(1)发热护理：发热护理：(2)栓塞：栓塞：现在学习的是第29页，共30页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第30页，共30页