慢性肾脏病高血压治疗的策略与趋势.ppt
1现在学习的是第1页，共54页现在学习的是第2页，共54页现在学习的是第3页，共54页一、慢性肾脏病的定义与分期二、高血压的定义与慢性肾脏病高血压的发生情况三、慢性肾脏病时高血压的危害五、慢性肾脏病降压治疗的目标六、主要内容现在学习的是第4页，共54页一、慢性肾脏病的定义与分期现在学习的是第5页，共54页现在学习的是第6页，共54页阶段 描述 GFR（ml/min/1.73m2）方案 控制慢性肾脏病危险因素现在学习的是第7页，共54页二、高血压的定义与慢性肾脏病高血压的发生情况 类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 和 80 正常血压 130 和 85正常高值 130-139 或 85-89高血压 140 或 901级高血压 140-159 或 90-992级高血压 160-169 或 100-1093级高血压 180 或 110 注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准现在学习的是第8页，共54页现在学习的是第9页，共54页 1.不知情 10.同型半胱氨酸水平 2.蛋白尿 11.绝经期 3.高血压 12.吸烟 4.血脂异常 13.感染/炎症 5.高血糖 14.其他尿毒症毒素 6.高尿酸 15.抑郁/精神不健康 7.贫血 16.营养因素 8.血栓因素 17.劳动能力丧失 9.氧化因素 18.社会能力丧失现在学习的是第10页，共54页四、慢性肾脏病时高血压的危害现在学习的是第11页，共54页现在学习的是第12页，共54页现在学习的是第13页，共54页高血压患者心血管危险分层标准 血压（mmHg）其它危险因素和病史 I级 2级 3级无其它危险因素 低危 中危 高危1-2个危险因素 中危 中危 极高危3个以上危险因素，高危 高危 极高危或糖尿病，或靶器官损害有并发症 极高危 极高危 极高危现在学习的是第14页，共54页现在学习的是第15页，共54页血压140/90mmHg的高血压病人，血压应降至140/90mmHg。CKD降压靶目标应为130/80mmHg。五、慢性肾脏病降压治疗的目标尿蛋白1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制在 92mmHg（125/75mmHg）以下；尿蛋白 1克/日时，MAP应控制在97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收缩压（及脉压）降低更重要。三个目标：降低血压、减低CVD危险、延缓肾功能恶化的进展现在学习的是第16页，共54页美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双 盲、对照试验。840例慢性肾功能不全病人,，每4个月观察一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率），平均观察2.2年。研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 19841985年设计，19851988年预试验，19881993年 正式试验，1994 1999年总结，公布结果（5+10篇论著）。现在学习的是第17页，共54页现在学习的是第18页，共54页现在学习的是第19页，共54页首先使用对CKD最有利的药物 ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物大多数抗高血压方案中应包括利尿剂选择长效降压药（如：CCB）多种降压药配伍应用（我国资料：联合应用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%）选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物现在学习的是第20页，共54页 无论采用何种降压药物或何种联合方案，只要能将血压降达目标值，就具有保护靶器官的作用。现在学习的是第21页，共54页降压药种类 血脂 血糖 血尿酸利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 注：钙通道阻滞剂对上述代谢基本上无影响 达利全（-受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高现在学习的是第22页，共54页在现有的降压药物中，ACEI类药物被K/DOQI，IDF全球2型糖尿病指南和2003年JNC高血压防治和诊断指南等推荐为伴CKD高血压患者的首选药物。ACEI类药物通过对肾小球血流动力学的特殊调节作用（扩张入球和出球小动脉，但对出球小动脉的扩张作用强于入球小动脉）有效降低肾小球内“三高”，并能通过其非血流动力学作用（抑制细胞因子，减少尿蛋白和细胞外基质的积蓄）达到减延肾小球硬化的发展和肾保护作用。现在学习的是第23页，共54页 欧洲心脏学会（ESC）专家共识中根据与血管紧张素转换酶分子中锌原子结合的基团的不同将ACEI分为三类。并明确地指出，由于ACEI的作用机制相同，它们的作用在整体上可归为类效应，但由于分子结构的不同会影响其药代动力学特点（如组织亲和力和清除方式），从而会导致不同的临床疗效。ESC专家共识特别指出，福辛普利（蒙诺）是真正肝肾双通道排泄的药物，因此即使是对于Ccr在1030ml/min的肾衰竭的患者也可以使用1040mg的标准剂量。现在学习的是第24页，共54页以往的研究证明，在肾功能正常的情况下，49%福辛普利由肾脏进行代谢排除，而其余的51%则通过肝脏代谢，随着肾脏功能的下降，经由肾脏代谢排除的比例下降，而经由肝脏的比例增加，如在轻度肾脏受损时，肾脏排除的比例下降到37%，而肝脏相应增加到63%；在中度受损时，21%经肾脏排泄，在重度受损的情况下，则仅仅只有15%通过肾 脏代谢排出（图1）。由此证明，福辛普利双通道代偿性排泄机制，可使其总清除率 始终相对稳 定，即使在 肾功能不全 患者中应用 也不增加药 物蓄积的危 险。现在学习的是第25页，共54页 临床上也同样进行过ACEI类药物在不同肾脏受损情况下药物蓄积率变化的研究，研究结果显示，培哚普利在轻度肾 脏受损时的药物蓄积率 为2.5，随着肾脏受损 程度的加重，蓄积率 迅速提高，在重度肾脏 受损是可达到12.7。而 福辛普利在轻度、中 度和重度肾脏受损时，其药物蓄积率在1.5左右 浮动，无明显变化 （图2）。因此，对于CKD患者，对于肾功能损害的风险明显升高的老年高血压患者，福辛普利因无蓄积之忧，是降压治疗的理想选择。现在学习的是第26页，共54页 用药注意事项：SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用：引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升 两种情况：-前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 SCr升高幅度 30，常发生用药头2月内 SCr升高幅度 30-50现在学习的是第27页，共54页 肾缺血的常见病因：l过度利尿，腹泻呕吐脱水l肾病综合征有效血容量不足l严重左心衰竭心搏出量减少l非甾类消炎药入球小动脉收缩l肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少现在学习的是第28页，共54页 肾缺血导致 SCr异常增高的处理：暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI现在学习的是第29页，共54页 当前高血压治疗的策略发生了重大转变，其主要突破点：从过去关注舒张压到现在越来越重视收缩压，综合考虑血压指标；从单药治疗到推广联合治疗，其中包括固定剂量联合制剂，从而提高血压控制率；治疗高血压的最终目的是最大限度地降低心脑肾血管疾病和死亡的危险。这些转变体现了高血压治疗的未来趋势。现在学习的是第30页，共54页 收缩压升高与心血管事件增加、肾脏病进展密切相关，冠心病死亡率随着收缩压的升高而增加，当收缩压超过140 mmHg时，死亡率的升高更为明显。收缩压对于CKD转归的预测值大于舒张压。JNC 7指出，收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素。然而，目前高血压患者收缩压的控制率非常低，仅34%的患者收缩压140 mmHg，66%的患者收缩压未能达标。趋势1：控制收缩压的重要性越来越被重视现在学习的是第31页，共54页 临床上常用的五大类降压药物单药降收缩压疗效相似，且呈剂量依赖性。随剂量增加，降压疗效升高较有限，而且，药物的不良反应也相应增加。唯有ARB类药物在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低，因此ARB体现了降压药物中最好的依从性。现在学习的是第32页，共54页 2005中国高血压治疗指南推荐ARB可以作为高血压患者初始治疗药物，在ACEI发生咳嗽及不咳嗽时均可使用，并确立了ARB在高血压伴有某些特殊疾病时的治疗地位，如糖尿病、肾脏损害等。各种ARB之间降低血压的疗效是否有差别?51项随机临床研究的荟萃分析表明，各类ARB降压疗效相当，各组间收缩压和舒张压的降幅均无显著性差异，提示不同ARB之间降压疗效差别不大。现在学习的是第33页，共54页 VolpeVolpe教授教授牵头进行的、中国也参加的一项多中心、双盲、前瞻性、随机化平行研究，入选了800多例单纯收缩期高血压患者，以收缩压达标为基准，血压控制不佳者增加用药剂量或种类。研究对象被随机分为氯沙坦组和氨氯地平组：氯沙坦为基础的治疗组初始为氯沙坦50 mg，后加用氢氯噻嗪12.5 mg，如必要时，可再增至氯沙坦100 mg+氢氯噻嗪 25 mg；氨氯地平为基础的治疗组初始为氨氯地平5 mg，如控制不佳，则增至氨氯地平10 mg，必要时加氢氯噻嗪25 mg；现在学习的是第34页，共54页结果显示：第6周时氯沙坦50 mg与氨氯地平5 mg降低收缩压幅度相似，提示对于收缩期高血压患者，氯沙坦的降压疗效与已被公认为参照药物的氨氯地平相似。现在学习的是第35页，共54页 趋势2：提倡采用联合治疗提高血压的控制率 随机临床试验证明：单药治疗血压控制率低，超过2/3的高血压患者为控制血压须用2种或2种以上降压药物。原因：高血压存在多种发病机制（CKD高血压更为如此），单药治疗只能干预一种升压机制，联合治疗可以针对不同的发病机制起作用。而且良好的药物搭配，不仅可以协同降压达标,还可以减少或抵消药物不良反应。多项权威高血压治疗指南(如美国、欧洲、日本和中国等国的指南)均推荐在适合人群中尽早应用2种或更多药物的低剂量联合应用，来达到理想控制血压的目的。现在学习的是第36页，共54页在联合用药方面，哪些药物组合更好？原则：将作用机制不同或药效作用不同的药物进行联合，体现协同降压，增加降压幅度，同时，不良反应不增加或减少。反之，会导致患者的依从性下降。意大利一项针对35万社区人群进行的分析显示，ARB加小量利尿剂的持续用药比例最高，放弃治疗或换药比例最低。提示：ARB与利尿剂是非常好的联合方案现在学习的是第37页，共54页其他研究也表明：ARB与利尿剂联合应用不仅表现出更强效的降压作用，更短的起效时间，而且安全性好耐受性高。例如，在LIFE研究中，多数患者在氯沙坦基础上长期持续使用氢氯噻嗪，取得了良好的降压疗效和安全性数据，说明氯沙坦与氢氯噻嗪是一种较佳的联合治疗方案。现在学习的是第38页，共54页中国高血压指南提出的降压药物联合方案包括：ACEI或ARB+利尿剂 长效CCB+ACEI或ARB CCB+阻滞剂 阻滞剂+阻滞剂 CCB+利尿剂现在学习的是第39页，共54页 处方：固定复方制剂还是临时联合治疗?CKD高血压作为一种慢性病，在高危人群中几乎需要终生服药，所以，治疗的依从性是血压达标的前提，没有依从性血压达标无从谈起。固定复方制剂与单独处方不同药物相比，服用更方便。回顾性分析显示，患者对固定复方制剂的依从性更好，与普通联合治疗相比,依从性可提高20%以上。现在学习的是第40页，共54页 目前，固定复方制剂已在多种指南中被推荐使用，如复方卡托普利、海捷亚(氯沙坦50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)、安博诺（厄贝沙坦150 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)。如JNC 7指出，固定复方制剂常常在较低的组方剂量下就能较好地控制血压，产生的不良反应也很少。SBP在目标值20mmHg以上时，可选复方制剂作为初始治疗。（Ccr30ml/min者不需调整剂量；透析患者不推荐使用固定复方制剂）现在学习的是第41页，共54页 海捷亚：固定复方制剂的代表快速强效降压：海捷亚是氯沙坦50 mg与氢氯噻嗪12.5 mg组成的固定复方制剂，两药协同作用极大地提高了降压疗效。Volpe等人进行的研究显示：1片海捷亚的疗效与2片CCB的疗效相似。而且联合用药降压更快速，使用海捷亚第1周，即可使收缩压降低16 mmHg，降压疗效前移，有助于提高患者的治疗依从性。现在学习的是第42页，共54页提高血压控制率：新近完成的“氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗对亚洲高血压患者的疗效研究”是一项多国多中心、开放性临床试验，中国也参与了该项研究。研究主要目的：观察原发性高血压患者连续4周应用缬沙坦80 mg/d后，若血压不能达标，换用海捷亚(氯沙坦50 mg/氢氯噻嗪12.5 mg)治疗4周的血压控制情况。现在学习的是第43页，共54页结果显示：患者从缬沙坦改服海捷亚后，坐位舒张压平均谷值在缬沙坦降压的基础上又下降了8.3 mmHg，坐位收缩压平均谷值进一步降低8.1 mmHg。缬沙坦单药治疗时血压控制率为26.8%，高达73.2%的患者未达标。这部分缬沙坦治疗失败者改用海捷亚后，血压控制率（90 mmHg）达到了72%。现在学习的是第44页，共54页独特的安全性：海捷亚在氯沙坦基础上联用氢氯噻嗪，从而提高了降压疗效，但不良反应并未因此而增加，仍然与安慰剂相似。即使药物剂量加倍,不良反应也未见明显的剂量依赖，提示海捷亚具有良好的安全性，这与降压药物间的合理配用密不可分。现在学习的是第45页，共54页 氯沙坦能够平衡小剂量利尿剂对代谢的影响。如利尿剂可降低尿酸排泄，造成血清尿酸升高，而氯沙坦具有独特的降尿酸作用，两药联合后的海捷亚不仅不升高血清尿酸浓度，还具有降低尿酸的作用。利尿剂对血钾的影响也同样如此，小剂量利尿剂可造成低血钾，但加用氯沙坦后的海捷亚不影响血钾代谢。海捷亚对血糖代谢同样无不良影响，与ARB类药物相似。现在学习的是第46页，共54页 氯沙坦与利尿剂在作用机制上也具有互补性。大剂量利尿剂虽可通过降低血压改善心血管预后，但同时激活肾素血管紧张素系统，使氧化负荷增加，对心血管预后产生不良作用。利尿剂与氯沙坦联合后，不仅使血压进一步下降，而且减少肾素血管紧张素系统的激活现象，氧化负荷降低，更好地改善心血管预后。现在学习的是第47页，共54页 高 血压的本质是一种血管性病变，高血压导致的血管损害是以动脉硬化为主体的病变，血管平滑肌增殖，管腔狭窄及血管腔壁比例增大，不同的降压药物不但在降低血压的幅度方面有所不同，而且在改善血管结构及功能方面也有所区别。近年的研究证实：长效CCB降压疗效明确，同时抗动脉硬化效果优于ACEI、ARB、受体阻滞剂和利尿剂。而在改善血管腔壁比例方面，长效CCB、ACEI和ARB明显优于受体阻滞剂。趋势3：应注重药物的抗动脉硬化及血管保护作用现在学习的是第48页，共54页 总 结 CKD高血压的药物治疗中既要注意降压药物的达标能力，又要考虑药物对已损伤器官的逆转，合理的优化联合治疗方案患者有利于延缓肾脏病的进展、降低CVD发病与死亡的危险。现在学习的是第49页，共54页ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物，应作为CKD高血压治疗的首选药物。对于血压较高和高危患者，建议联合用药治疗。其中固定复方制剂（海捷亚、安博诺）是一种较好的联合用药方式，有利于CKD患者血压的进一步达标，并符合中国高血压治疗指南的要求。现在学习的是第50页，共54页以长效CCB为基础联合ACEI或ARB的治疗方案可能更有利于血压的进一步达标及大动脉弹性的改善（已有研究证实）。CKD高血压的治疗应强调综合治理：饮食习惯、生活方式改变；干预或逆转可变危险因素，如蛋白尿、高尿酸（爱西特）等18种因素。现在学习的是第51页，共54页 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI/ARB+噻嗪利尿剂ACEI/ARB+襻利尿剂血压仍不能达到目标加长效CCB(增加至中等剂量)若达标，则继续药物联合治疗慢性肾脏病高血压降压药物选择现在学习的是第52页，共54页加小剂量的-阻滞剂或,-阻滞剂加其他亚组的CCB(非双氢吡啶类-维拉帕米或地尔硫卓则可改双氢吡啶类-用氨氯地平类药物)血压仍未达到目标值加长效-阻滞剂或向高血压专科医师咨询基础心率70血压仍不能达到目标基础心率70现在学习的是第53页，共54页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第54页，共54页
