慢性咳嗽的诊断和治疗.ppt

1现在学习的是第1页，共48页2咳嗽概述咳嗽概述慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治常见炎症相关慢性咳嗽诊治现在学习的是第2页，共48页3咳嗽概述咳嗽概述慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治常见炎症相关慢性咳嗽诊治现在学习的是第3页，共48页4l咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状；咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状；l 95%95%的呼吸专科患者因咳嗽来诊；的呼吸专科患者因咳嗽来诊；l咳嗽是机体一种重要保护性防御机制；咳嗽是机体一种重要保护性防御机制；l频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活和社会活动造成严重的频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活和社会活动造成严重的影响，可导致各种并发症。影响，可导致各种并发症。现在学习的是第4页，共48页5依据持续时间，将咳嗽分为：急性咳嗽：持续时间 8周急性咳嗽的病因主要包括上下呼吸道感染；哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支气管扩张等疾病的急性恶化；肺栓塞和心衰等危及生命的疾病；环境、职业因素亚急性咳嗽的病因除包括肺炎等严重疾病、百日咳、慢性支气管炎急性恶化（AECB）外，其他与慢性咳嗽类似RS Irwin,et al.Chest 2006;129;1-23 现在学习的是第5页，共48页6French CT,et al.Chest 2002;121(4):1123-1131CQLQ总分值越高，表示生活质量受影响越大。慢性咳嗽患者经总分值越高，表示生活质量受影响越大。慢性咳嗽患者经过治疗，过治疗，CQLQ显著降低显著降低CQLQ分分值值P 0.001 30.563.33020406080治疗前治疗前 治疗后治疗后 现在学习的是第6页，共48页7慢性咳嗽慢性咳嗽对患者生活质量的对患者生活质量的6个不同方面都有显著的影响个不同方面都有显著的影响 N=154(M/38例,F/116例)French CT,et al.Chest 2002;121(4):1123-1131身体不适身体不适心理问题心理问题身体功能身体功能3627189P0.001 情绪情绪P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001身体极度不适身体极度不适 恐惧体验恐惧体验2015105201510516128416128412963治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后生生活活质质量量各各方方面面得得分分现在学习的是第7页，共48页8咳嗽概述咳嗽概述慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治常见炎症相关慢性咳嗽诊治现在学习的是第8页，共48页9UACS、哮喘、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚种病因占总病因的一半甚至至90%以上以上Pratter MR.Chest 2006;129:59S62SACCP循证医学指南：循证医学指南：现在学习的是第9页，共48页10NAEB、鼻炎、鼻炎/鼻窦炎、鼻窦炎、CVA是引起慢性咳嗽是引起慢性咳嗽最常见最常见原因原因赖克方.中华结核和呼吸杂志2006;29:969977.2%慢性咳嗽的主要病因现在学习的是第10页，共48页11慢性咳嗽的主要病因：CVA（咳嗽变异性哮喘）UACS（上气道咳嗽综合征）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）AC（变应性咳嗽）GERD（胃食管返流病）现在学习的是第11页，共48页12咳嗽概述咳嗽概述慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因常见炎症相关慢性咳嗽诊治常见炎症相关慢性咳嗽诊治现在学习的是第12页，共48页13 CVA（咳嗽变异性哮喘）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）UACS（上气道咳嗽综合征）AC（变应性咳嗽）现在学习的是第13页，共48页14咳嗽变异性哮喘 CVAl定义：CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性l 临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽lCVA与典型哮喘具有相同的病理基础和病理生理过程 现在学习的是第14页，共48页15诊断标准：诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 （2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。）支气管舒张剂治疗有效。气道高应性阳性不一定就是气道高应性阳性不一定就是CVA 上呼吸道感染后上呼吸道感染后2个月内个月内 间质性肺病间质性肺病 肺水肿等肺水肿等现在学习的是第15页，共48页典型哮喘典型哮喘CVA症状症状喘息、呼吸困难、咳嗽喘息、呼吸困难、咳嗽仅有咳嗽仅有咳嗽过敏性过敏性常见常见常见常见气道高反应性气道高反应性存在存在存在存在咳嗽反射敏感性咳嗽反射敏感性正常或增加正常或增加正常或增加正常或增加对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应反应良好反应良好反应良好反应良好对皮质激素的反应对皮质激素的反应反应良好反应良好反应良好反应良好痰嗜酸粒细胞痰嗜酸粒细胞常见常见常见常见支气管组织嗜酸粒细胞支气管组织嗜酸粒细胞常见常见常见常见气道平滑肌肥大细胞气道平滑肌肥大细胞有有有有现在学习的是第16页，共48页17炎症细胞炎症细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞淋巴细胞树突状细胞树突状细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞组织细胞组织细胞气道上皮细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤纤维母细胞和肌成纤维细胞维细胞气道神经细胞气道神经细胞炎症介质炎症介质趋化因子趋化因子半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯细胞因子细胞因子组胺组胺一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素效应效应支气管痉挛支气管痉挛血浆渗出血浆渗出粘液分泌粘液分泌气道高反应性气道高反应性气道重塑气道重塑Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006现在学习的是第17页，共48页18CysLTs呼吸道上皮呼吸道上皮增加粘液分泌增加粘液分泌粘液排出减少粘液排出减少阳离子蛋白阳离子蛋白(上皮细胞损伤上皮细胞损伤)增加速激肽的释放增加速激肽的释放C型感觉纤维型感觉纤维平滑肌增生和收缩平滑肌增生和收缩气管收缩气管收缩血管血管水肿水肿炎性细胞炎性细胞(如如,肥大细胞肥大细胞,嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞)现在学习的是第18页，共48页19白三烯白三烯气道水肿气道水肿支气管收缩支气管收缩黏液分泌增加黏液分泌增加增加速激肽释放增加速激肽释放嗜酸性细胞聚集嗜酸性细胞聚集白三烯白三烯受体受体气气道道炎炎症症和和咳咳嗽嗽气道上皮损伤气道上皮损伤现在学习的是第19页，共48页20CVACVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECPECP水平比较水平比较Allergy 2004:59:10551062两组ESO及ECP均高于对照，而且CVA与典型哮喘之间无显著差异现在学习的是第20页，共48页21Niimi A，Eur Respir J 1998;11:1064CVACVA患者的患者的严重程度严重程度评分与血评分与血清嗜酸细清嗜酸细胞阳离子胞阳离子蛋白以及蛋白以及组织嗜酸组织嗜酸细胞计数细胞计数有明显的有明显的关联关联CVA气道炎症与哮喘相同现在学习的是第21页，共48页22痰中白三烯浓度(ng/ml)不同类型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤为显著Birring SS et al.Am J Reapir Crit Care Med,2004;169:15-191.15.32.21.30123456正常正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p0.01CVA患者白三烯浓度显著增加现在学习的是第22页，共48页23l目前认为目前认为CVACVA是典型哮喘前期或轻度哮喘是典型哮喘前期或轻度哮喘l30-40%30-40%的的CAVCAV可发展为典型哮喘可发展为典型哮喘l 向典型哮喘演变的危险因素和机制：气道高反应性增向典型哮喘演变的危险因素和机制：气道高反应性增高、气道对乙酰胆碱过强反应、嗜酸粒细胞性气道炎高、气道对乙酰胆碱过强反应、嗜酸粒细胞性气道炎症加重及接触特殊过敏原等症加重及接触特殊过敏原等J Asthma 2006,43:131-135Respiration，2005，72：606-611现在学习的是第23页，共48页24l 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICSICS）l 白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂现在学习的是第24页，共48页25白三烯白三烯受体受体拮抗剂拮抗剂白三烯白三烯气道水肿气道水肿支气管痉挛支气管痉挛黏液分泌增加黏液分泌增加增加速激肽释放增加速激肽释放嗜酸性细胞聚集嗜酸性细胞聚集白三烯白三烯受体受体气气道道炎炎症症和和咳咳嗽嗽现在学习的是第25页，共48页26l1414例患咳嗽变异性哮喘的患者例患咳嗽变异性哮喘的患者l 随机，双盲，安慰剂对照随机，双盲，安慰剂对照l 7-107-10天的基线期天的基线期l 4 4周治疗期周治疗期l使用每天剂量使用每天剂量10mg10mg的孟鲁司特或安慰剂的孟鲁司特或安慰剂Spector SL,Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232现在学习的是第26页，共48页27Spector SL,Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232现在学习的是第27页，共48页28LTRAEIALow dose ICS+LTRAMedium-high dose ICS+LTRA+Concomittant rhinitis should be treated in order to achieve optimal controlAAAAABBDAAAA现在学习的是第28页，共48页29CVA是慢性咳嗽最常见病因原因不明慢性咳嗽患者应首先考虑CVA刺激性、剧烈咳嗽、夜间咳嗽诊断方法：胸片正常 肺功能检测（BPT;PEF变异率等）现在学习的是第29页，共48页30CVA与哮喘存在相同气道炎症过程治疗原则与典型哮喘相同抗炎治疗是关键白三烯受体拮抗剂地位日益得到认可现在学习的是第30页，共48页31CVA（咳嗽变异性哮喘）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）UACS（上气道咳嗽综合征）AC（变应性咳嗽）现在学习的是第31页，共48页32l EB定义与临床表现：以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性。l 主要症状为慢性刺激性咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。可能与环境或职业致敏因素有关现在学习的是第32页，共48页33EBEB嗜酸粒细胞增多咳嗽咳嗽CVACVA嗜酸粒细胞增多咳嗽咳嗽BHR哮喘哮喘嗜酸粒细胞增多咳嗽咳嗽BHR喘鸣现在学习的是第33页，共48页34白三烯浓度(ng/ml)Brightling CE,et al.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:878 8825.869.27024681012正常正常人群人群NAEBNAEB患者痰液中患者痰液中白三烯白三烯浓度高于正常人群浓度高于正常人群 p0.0511.1哮喘哮喘对照EB哮喘现在学习的是第34页，共48页35l通常采用吸入糖皮质激素治疗，初期可联合口服激素通常采用吸入糖皮质激素治疗，初期可联合口服激素3-3-5 5天（天（10-20mg/10-20mg/日）。日）。l 其他抗炎药物其他抗炎药物：白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂现在学习的是第35页，共48页36 CVA（咳嗽变异性哮喘）NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）UACS（上气道咳嗽综合征）AC（变应性咳嗽）现在学习的是第36页，共48页37UACS（上气道咳嗽综合征）原为鼻后滴流综合征（PNDs），是临床上引起慢性咳嗽的重要原因PNDS是指由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽 ACCP咳嗽指南委员会推荐：对于与上气道异常相关的慢性咳嗽，应用UACS这一术语替代PNDS进行诊断更准确A H Morice,et al.Thorax 2003;58:901907Pratter MR.Chest 2006;129:63S71S现在学习的是第37页，共48页38UACS不是某一种特定疾病，诊断需要根据症状、体征、影像学检查和对治疗的反应来确定特定治疗后咳嗽症状的改善和缓解，是确诊UACS相关性咳嗽的必需条件。50%的患者因普通感冒就医主要包括鼻炎（包括过敏性鼻炎、常年非过敏性鼻炎等）、鼻窦炎。其中过敏性鼻炎是慢性咳嗽的常见原因A H Morice,et al.Thorax 2003;58:901907Pratter MR.Chest 2006;129:63S71S现在学习的是第38页，共48页39比比数数比比来自来自1616个国家的个国家的3636个中心参与的分析研究显示，个中心参与的分析研究显示，鼻炎与咳嗽（夜间咳嗽、无痰咳嗽、痰咳）鼻炎与咳嗽（夜间咳嗽、无痰咳嗽、痰咳）有很强的相关性有很强的相关性C.Janson,et al.Eur Respir J 2001;18:6476541.461.151.61012夜间咳嗽夜间咳嗽无痰咳嗽无痰咳嗽痰咳痰咳现在学习的是第39页，共48页40de Graaf-in t Veld C,et al.Clin Exp Allergy.1996;26(8):903-8 过敏性鼻炎患者过敏性鼻炎患者白三烯白三烯和和嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞水平显著升高水平显著升高对照组对照组 对照组对照组 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 LTC4/LTD4/LTE4水平水平（pg/mL）pp0.0001过敏性鼻炎过敏性鼻炎 03691215182100.30.60.91.21.51.82.1P=0.0023 1.4317.51嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞(%)01.9现在学习的是第40页，共48页41l鼻痒：组胺，PGsl喷嚏：组胺，LTsl鼻塞：组胺，LTs，缓激肽，PAFl流涕：组胺，LTs现在学习的是第41页，共48页42轻度间歇性中重度间歇性轻度持续性中重度持续性 免疫治疗 避免接触变应原和刺激物 鼻用减充血剂（20%支气管舒张试验(+)局部影像学检查变应原检查痰细胞学检查：嗜酸粒细胞比例2.5%X线胸片(-)肺通气功能(-)24h食管PH值监测：Demeester积分12.70，和(或)SAP75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能(-)具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史变应原皮试(+)血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据 支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽现在学习的是第44页，共48页45现在学习的是第45页，共48页46慢性咳嗽慢性咳嗽 有效有效 无效无效CVAEB部分UACSGERD特发性经验性治疗：白三烯受体拮抗剂抗组胺药经验性治疗：白三烯受体拮抗剂抗组胺药部分UACS现在学习的是第46页，共48页47慢性咳嗽患者气道存在炎症反应，多种炎症介质水平升高引起慢性咳嗽的CVA、NAEB、以过敏性鼻炎为主的UACS疾病中，气道均存在炎症反应白三烯是重要的炎症介质，它的作用不是孤立的慢性咳嗽患者，应用白三烯受体拮抗剂可以减轻症状临床研究显示，白三烯受体拮抗剂可用于治疗咳嗽变异性哮喘相关的慢性咳嗽总结总结现在学习的是第47页，共48页489/5/2022感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第48页，共48页