苏州市基本医疗保险.doc

附件11苏州市区社会基本医疗保险定点医疗机构协议管理现场核查材料对已受理的医疗机构进行现场测评时，医疗机构应据实备好下列材料供现场核查：1.苏州市医疗机构从业人员名册及人员参保信息（附表1）；2.执业医师、注册护士、医技人员名册（附表2、附表3、附表4）；及各类从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件；3.医疗保险工作分管领导及专职管理人员名单（附表5）；4.医疗仪器设备清单（附表6）；5.计算机及网络设备清单（附表7）；6.负责计算机管理、软件维护的工程技术人员名单（附表8）；7.申请上一自然年度（经营不满一年的提供开业以来）业务收支情况；8.机构内部各项管理规章制度；9.医疗机构所处地理方位图、房屋权属证书,租赁的需另行提供租房协议书。备注：上述材料均需加盖申请单位公章。 附表1苏州市医疗机构从业人员名册序号姓名性别身份证号码岗位专业技术参保状态人员参保编号参保单位合同类型劳动合同(劳务协议)期限1自 年 月 日至 年 月 日2自 年 月 日至 年 月 日3自 年 月 日至 年 月 日4自 年 月 日至 年 月 日5自 年 月 日至 年 月 日6自 年 月 日至 年 月 日注：岗位：填写人员岗位，如医生、护士等； 专业技术：填写人员持有的专业技术证件，如执业医师、注册护士、检验人员、药师等；参保状态：退休人员填写退休，在职人员填写已参保缴费或未参保缴费； 参保编号、参保单位：退休人员不需填写，在职人员填写个人编号及参保单位；合同类型：固定期、无固定期。单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附表2苏州市医疗机构执业医师名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地123456789单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附表3苏州市医疗机构注册护士名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号执业注册地注册有效期123456789单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附表4苏州市医疗机构医技人员名册序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号执业注册地注册有效期123456789单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附表5苏州市医疗机构医保管理人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导123456789单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附表6苏州市医疗机构医疗仪器设备清单序号医疗仪器名称型号数量备注12345678单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附表7苏州市医疗机构计算机及网络设备清单序号设备名称型号数量备注12345678单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日附表8苏州市医疗机构计算机管理、软件维护工程技术人员名单序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责分管领导123456789单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日