ICU评估量表参考版(3页).doc

-ICU评估量表参考版-第 3 页一、Braden Scale 压疮评分表 二、Richmond 躁动-镇静等级(RASS)标准 三、 CAM-ICU意识评估 四、疼痛评估量表 (一)面部表情评分法（FRS）疼痛强度（视觉模拟评分法）：0123456789100无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质刀割痛 酸胀痛 闷胀痛 撕扯痛 压榨痛 牵拉痛 烧灼痛 针刺痛电击痛 切割痛 暴裂痛 绞痛 其他_伴随症状恶心 呕吐 便秘 腹泻 瘙痒 口干 眩晕 麻木 抑郁 焦虑 抑郁 发热 其他_ 斜线阴影标示疼痛部位（二）非语言疼痛评估表（重症监护室患者疼痛评估表COPT）指标描述分数1.面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌：2分2.身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动：0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性：1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安：2分3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬：1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬：2分4.a人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受：0分呼吸机报警可自动停止咳嗽单可耐受：1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗：2分4.b发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常：0分叹气或呻吟叹气或呻吟：1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽：2分（三）术后疼痛评分法分值 描 述 0 咳嗽时无疼痛1 咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 注：镇痛效果观察：0-1分为优，2分为良，3分为有效，4分为无效（四） 疼痛行为列表（BPS评分） 分值 描 述 面部表情 1 放松 2 部分紧张 3 完全紧张 4 扭曲上肢运动 1 无活动 2 部分弯曲 3 手指、上肢完全弯曲 4 完全回缩通气依从性 1 完全能耐受（插管患者） 2 呛咳，大部分时候能耐受 3 对抗呼吸肌 4 不能控制通气发声 1 无疼痛相关发声（非插管） 2 呻吟3次/min且每次持续3s 3 呻吟3次/min或每次持续3s 4 咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨五、格拉斯哥昏迷量表（GCS）项 目 试 验患者反应 评 分实得分睁眼反应自发自己睁眼 4言语刺激 大声向患者提问时患者睁眼3疼痛刺激 捏患者时能睁眼2疼痛刺激捏患者时不睁眼 1运动反应口令能执行简单命令 6疼痛刺激捏痛时患者拨开医生的手5疼痛刺激 捏痛时患者撤出被捏的手 4疼痛刺激捏痛时患者身体呈去皮质强直 3（上肢屈曲、内收内旋；下肢 伸直，内收内旋，踝折屈曲）疼痛刺激 捏痛时患者身体呈小脑去皮质强直（上肢伸直、内收内旋；腕指屈曲，下肢去皮质强直同）2疼痛刺激捏痛时患者毫无反应 1言语反应 言语能正确会话，并回答医生他在哪、他是谁及年和月5 言语 言语错乱，定向障碍 4言语说话能被理解，但无意义 3言语发出声音但不能被理解 2言语 不发声 1总分六、住院患者跌倒/坠床危险因子评估表坠床、跌倒的危险因子评估：1.最近一年曾有不明原因跌倒经验（1分） 2.意识障碍（1分） 3.视力障碍（1分）4.活动障碍、肢体偏瘫（3分） 5.年龄65岁（1分） 6.体能虚弱（3分）7.头晕、眩晕、体位性低血压（2分）8.服用影响意识或活动的药物（1分）：散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂9.住院中无家人或其他人陪伴（1分） 10.静脉输液治疗（1分）目前评估得分： 分备注： 1、年龄65岁以上、临床有跌倒危险的患者入院时评估。 2、病情变化或使用易致跌倒药物（镇静剂、降压药、麻醉镇痛药等）须评估。 3、4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次。2013年美国IPAD指南1：我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）2：对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)3：若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)轻型：1315分，意识障碍小于20min;中型：912分，意识障碍20min6h;重型：38分，昏迷大于6h七、右美宁镇静方案