健康评估教学教案—泌尿生殖系统评估.docx

教案系部：教研室课程名称健康评估学时层次、专业授课方式多媒体授课教师专业技术职务授课章节第四章第十一节 泌尿生殖系统评估教学目标1 .掌握肾、输尿管评估的要点。2 .熟悉泌尿系统的解剖组成及资料收集。3 .了解生殖系统评估的要点。主要内容第八章身体评估第十一节泌尿生殖系统评估一、泌尿系统组成二、资料收集三、泌尿系统评估四、生殖系统评估（一）男性生殖器评估（二）女性生殖器评估第三节教学重点 与难点重点：肾、输尿管评估的要点 难点：肾、输尿管的评估教学方法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体基本教材 参考书目基本教材：健康评估狄树亭等主编，第二军医大学出版社 参考书目：健康评估陈孝平等主编，人民卫生出版社外科护理学郭书芹等主编，人民卫生出版社课后小结教学反思课后作业1 .记忆本章重点内容及小结.2 .完本钱章课后练习。教学内容情景导入患者，女性，28岁，已婚。2周来出现尿频、排尿不尽。近3天加重伴发热、寒 战入院。2周前患者因劳累后出现尿频、排尿不尽感，同时伴腰部酸痛和乏力。既往 曾患过细菌性阴道炎。查体：体温39.2。C,心率80次/分，呼吸18次/分，血压 120/85mniHg,面色潮红，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，左肾区叩击 痛。其他未见异常。工作任务1 .患者的护理评估的要点有哪些？2 .该患者目前应提出哪些护理诊断？第十一节泌尿生殖系统评估【泌尿系统的组成】.肾 肾的上半局部由第11、12后肋保护，下半局部位于第12后肋为上段腰椎的 夹角中，即脊肋角。此区用于检查肾的压痛与叩击痛。1 .输尿管 输尿管分别在肾盂输尿管交界处、跨过骼总动脉处及进入膀胱处有3个 狭窄，结石常易在狭窄部位受阻。2 .膀胱 成人膀胱容量为300500ml尿液。膀胱三角的后上方是输尿管开口处。3 .尿道泌尿系统是排泄水、代谢产物和废物，以维持体内水、电解质和酸碱平衡的重要 器官。此外，肾脏还制造一些重要的生理活性物质，如肾素和促红细胞生成素等，具 有调节血压、内分泌和造血的重要功能。【资料收集】一、现病史1 .排尿改变(D尿频：尿频可因膀胱炎症、膀胱容量缩小、膀胱肿瘤浸润及精神因素等引起。 前列腺增生患者早期表现为夜间尿频。尿路结核者昼夜都可有尿频。排尿次数多，每 次尿量正常，24h总尿量增加至30004000ml,可能是糖尿病、尿崩症。(2)尿急：询问是否有排尿急迫感。(3)尿痛：注意疼痛出现的时间，是排尿时还是排尿后；疼痛的性质，是烧灼痛、 刺痛，还是因排不出尿而出现胀痛。排尿时疼痛是急性尿道炎症或膀胱炎的表现，而 排尿后疼痛是前列腺炎或后尿道结石的表现。烧灼痛和刺痛是炎症的表现，当排尿不 畅或困难而出现胀痛者，多为膀胱以下尿路梗阻。(4)排尿困难：询问有无排尿不尽感，有无排尿时射力减弱，有无尿线变细，排尿 时是否需要改变体位.有无排尿中断现象。(5)尿失禁：分为真性尿失禁和压力性尿失禁(6)尿潴留：急性尿潴留常见于前列腺增生症、腹部、会阴部手术后。慢性尿潴留 是由于膀胱出口以下尿路不完全性梗阻或神经源性膀胱所致。2.尿液的改变(1)血尿：肉眼血尿见于排尿初期，提示出血部位在尿道或膀胱颈部。血尿出现于 排尿终末提示病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。血尿见于排尿全程，提示病变 在膀胱、输尿管或肾，如膀胱肿瘤、肾肿瘤或肾结核。血尿伴有绞痛，常见于结石， 如肾、输尿管结石；血尿伴腰部钝痛，常见于肾结核、肾孟肾炎：无痛性血尿常见于 肿瘤；血尿伴尿频，常见于感染，如结核；鲜红色血尿伴大量血凝块，新鲜而大量出 血大多来自膀胱；暗红色为陈旧性出血那么大多来自于肾脏。(2)脓尿：脓尿多见于泌尿系统炎症或结核、淋病。排尿开始时出现脓尿为前尿道 炎症所致，终末脓尿常来自前列腺和精囊炎症。间歇性脓尿常见于感染性的肾孟积水 或肾盂积脓。脓尿伴有发热多见于肾盂炎、肾盂肾炎。(3)乳糜尿：当多食含脂肪高的饮食，因食物中脂肪在小肠内被水解后与磷脂、胆 固醇及载脂蛋白结合而形成乳糜微粒，最后经胸导管等淋巴系统进入血循环，经肾排 出可形成乳糜尿。3 .尿道分泌物乳白色粘稠粘液性分泌物见于慢性前列腺炎。尿道出血常见于尿道 损伤尿道肿瘤。脓性常见于尿道炎、淋病。4 .疼痛(1)疼痛部位：肾绞痛时可沿输尿管向下腹部、腹股沟、外阴或大腿内侧放射，多 见于肾结石。(2)疼痛性状：询问是剧烈的绞痛还是隐痛、钝痛或服痛。剧烈的绞痛常见为结石所致。隐痛、钝痛或胀痛可能为结核感染或肾盂积水所致。（3）疼痛发作时间：持续性疼痛及隐痛，常见于感染或肾盂积水。排尿时痛常见于 急性尿道炎、尿道结石、急性膀胱炎、膀胱结石、肿瘤等，因尿流受阻所引起。排尿 后阴茎部病，可见于膀胱结核、结石、肿瘤等。（4）疼痛与其他合并病症：疼痛伴有恶心、呕吐、出冷汗常见于结石所致的绞痛。 伴有发热多见于泌尿生殖系统感染。疼痛后有血尿常见于结石，脓尿见于泌尿系统感 染。伴有排尿困难可见于膀胱结石、尿道结石。（5）疼痛与运动和体位的关系：长久站立感腰部痛见于肾下垂。排尿时会阴部痛见 于前列腺疾病。5 .肿块腰部的肿块多为肾肿瘤、肾盂积水、积脓。肿块增大开展很快为恶性肿瘤。 肿块伴无痛性血尿以恶性肿瘤可能大。肿块伴脓尿、发热多为肾孟积脓。6 .性功能状态 男性询问其有无阴茎勃起不坚或不能勃起，有无性交时阴茎尚未插 入阴道就射精，阴茎勃起不坚或不能勃起而不能性交者称为阳痿。性交时阴茎尚未插 入阴道即射精者称为早泄。（二）过去史询问病人职业，有无经常接触化学物品史；有天先天性尿路畸形；有无外伤手术 史；有无中枢神经系统损伤或病变；有无结核病史、急性和慢性肾病史；有无泌尿系 统感染、结石、肿瘤发作史；有无内分泌系统疾病等。女性还应询问：1 .月经史.婚育史女性还需了解其有无良性或恶性乳房肿瘤史，有无卵巢、子宫盆腔肿瘤或炎症史。 平时工作状况及有无过重的精神压力。（三）家族史询问其家族中有无肿瘤病史、内分泌疾病史、性功能异常史。（四）心理社会史排尿困难或尿频者因排尿痛容易产生精神紧张、恐惧心理，同时常因下腹胀痛、 排尿疼痛而焦虑不安。尿失禁者那么出于不能控制排尿而感到心理负担重。（五）日常活动男性某些生活习惯可导致暂时性情子减少，影响生育。女性平时应养成自我检查乳房，保持外阴部清洁的习惯。日常生活中注意不能过 量饮酒，否那么会引起停经。妊娠时吸烟会增加胎儿畸形发生的机率。【泌尿系统评估】（一）肾脏与输尿管1 .肾脏触诊 一般用双手触诊法。患者可采取平卧位或立位。正常人的肾脏一般 不能触及，有时可触到右肾下极。肾脏被触及时，应注意其大小、形状、硬度、外表 及移动度等。注意应与肝肿大、脾肿大相鉴别。肾脏病理性增大半倍至一倍时，即使 没有向下移位也能被触知。肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。当肾 盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时，一侧或二侧 肾脏为不规那么形增大，有囊性感。肾肿瘤那么外表不平，质地坚硬。2 .肾脏和输尿管压痛当肾脏和输尿管疾病特别是急性炎症性疾病时，可在病人 的某些部位出现压痛点。腹面的压痛点有季肋点（第10肋骨前端，右侧位置稍低，相 当于肾盂位置）、上输尿管点（在脐水平线上腹直肌外缘）和中输尿管点（在骼前上 棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处）；反面的压痛点有肋脊点（背部第12 肋骨与脊柱的交角的顶点）和肋腰点（第12肋骨与腰肌外缘的交角顶点）。肋脊点和 肋腰点是肾脏一些炎症性疾患的压痛部位，如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核等。季肋点 压痛亦提示肾脏病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或 化脓性炎症。3 .肾脏叩诊即肋脊角叩痛，主要用于检查肾脏病变。患者采取坐位或侧卧位， 检查者用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手 背徐徐叩击。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾 周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。（二）膀胱1 .膀胱触诊一般采用单手滑行法。正常膀胱空虚时隐存于盆腔内，不易触到。2 .膀胱叩诊 当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。叩诊在 耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠 管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音 区。【生殖系统的评估】生殖系统的评估是身体评估的一局部，对临床诊断和治疗具有重要意义。但在临 床实际中，有的患者不愿接受，因此评估检查时应对患者说明评估的目的、方法和重 要性，使之接受并取得配合。男医护人员检查女患者时，须有女医务人员在场或家属 陪同。（一）男性生殖器的评估男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺和精囊等。评估检查时应让患者充分暴露下 身，双下肢取外展位，先评估检查外生殖器阴茎及阴囊，后检查内生殖器前列腺及精 囊。1 .阴茎其评估检查内容如下。（1）阴茎大小 成年人阴茎过小呈婴儿型阴茎，见于垂体功能或性腺功能减退。儿 童期阴茎过大呈成人型阴茎，见于性早熟。（2）包皮包皮长度超过阴茎头，但翻起后能露出尿道口或阴茎头，称包皮过长。 包茎或包皮过长易引起尿道口或阴茎头感染、包皮嵌顿，还可导致污垢在阴茎颈部残 留，成为阴茎癌的重要致病因素之一。（3）阴茎头与阴茎颈 正常阴茎头外表红润光滑、质地柔软。如阴茎头部有硬结并 伴有暗红色溃疡、或融合成菜花状，易出血者应考虑阴茎癌的可能性；阴茎颈处发现 单个椭圆形质硬溃疡称为下疳，愈后留有瘀痕，见于梅毒；阴茎部如出现淡红色小丘 疹融合成蕈样，乳突状突起，应考虑为尖锐湿疣。（4）尿道口评估时检查者用示指置于龟头上拇指于龟头下，轻轻挤压龟头使尿道 张开，观察尿道口有无红肿、分泌物及溃疡。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物 粘附。尿道口发红、附有分泌物并沿尿道有压痛者，见于尿道炎；2 .阴囊先观察阴囊皮肤及外形,后进行阴囊触诊,检查者将双手的拇指置于患者阴囊前面, 其余手指放在阴囊后面，双手同时触诊，进行比照。阴囊检查按以下顺序进行：（1）阴囊皮肤及外形 正常阴囊皮肤深暗色，多皱褶。注意观察阴囊皮肤有无皮疹、 脱屑，以及阴囊外形有无肿胀肿块。常见阴囊病变有以下几类。阴囊湿疹；阴囊 水肿；阴囊橡皮肿；阴囊疝；鞘膜积液：阴囊肿大触之有水囊样感，透光试验 显示阴囊呈橙红色均质的半透明状，而阴囊疝或睾丸肿瘤那么不透光。（2）精索正常精索呈柔软的索条状，无压痛，其内容有输精管、提睾肌、动脉、 静脉、精索神经及淋巴管等（3）睾丸 左、右各一，椭圆形，外表光滑柔韧。检查者用拇指和示、中指触及睾 丸，两侧比照，注意其大小、形状、硬度及有无压痛等。睾丸急性肿痛，压痛明显者, 见于急性睾丸炎，常继发于流行性腮腺炎、淋病等；睾丸慢性肿痛多由结核引起；一 侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑睾丸肿瘤或白血病细胞浸润。（4）附睾假设附睾肿胀而无压痛，质硬并有结节感，伴有输精管增粗且呈串珠状, 可能为附睾结核。3 .前列腺正常前列腺，质韧而有弹性，左、右两叶之间可触及正中沟。良性前列腺肥大时 正中沟消失，外表光滑，无压痛及粘连，多见于老年人；前列腺肿大且有明显压痛， 多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、质硬、无压病，外表有硬结节者多为前列腺癌。 4.精囊正常柔软，肛诊一般不易触及。（二）女性生殖器的评估一般情况下女性患者的生殖器不作常规检查，如全身性疾病疑有局部表现时可作 外生殖器检查，疑有妇产科疾病时应由妇产科医师进行检查。评估检查时患者应排空 膀胱，暴露下身，仰卧于检查台上，两腿外展、屈膝，检查者戴无菌手套进行检查。 检查内容包括女性生殖器内外两局部。1 .外生殖器（D阴阜（2）大阴唇（3）小阴唇（4）阴蒂.内生殖器（1）阴道 检查者用拇、示指分开两侧小阴唇，在前庭后部可见阴道外口，其周围 有处女膜。处女膜有不同类型，未婚女性一般不作阴道检查，但已婚妇女有指征者不 能省略该项检查，通过阴道窥器进行观察。正常阴道粘膜呈浅红色，柔软、光滑。如 为红色且有出血点，表示有炎症可能；如紫蓝色，那么可能与妊娠有关。正常阴道分泌 物不多，呈粥糊状，并有酸性。如出现泡沫样分泌物见于滴虫性阴道炎；白色含豆腐 渣样分泌物，多为真菌感染所致。此外还应观察阴道壁上有无溃疡、赘生物或瘦管, 还可作涂片检查或或组织检查等。（2）子宫检查子宫应用双合诊法。正常宫颈外表光滑，妊娠时质软着紫色，环 绕宫颈周围的阴道分前后，左右穹窿，后穹窿最深，为诊断性穿刺的部位，检查时应 注意宫颈有无充血、糜烂、肥大及息肉。（3）输卵管正常输卵管外表光滑、质韧无压痛。输卵管肿胀、增粗或有结节， 弯曲或僵直，且常与周围组织粘连、固定，明显触压痛者，多见于急、慢性炎症或结 核。（4）卵巢为一对扁椭圆形性腺，具有生产卵子，分泌性激素的功能。