围手术期液体治疗讲义课件.ppt

关于围手术期液体治疗讲义现在学习的是第1页，共74页 细胞内液细胞内液:K+Mg+有机磷酸根有机磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液：细胞外液：Na+Cl-HCO3-蛋白质蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等渗透压相等 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压 改变将改变将引起液体细胞内外的移动引起液体细胞内外的移动现在学习的是第2页，共74页组织间液和血管内液的离子组成相同组织间液和血管内液的离子组成相同 血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液血浆中蛋白质浓度明显高于组织间液 血浆血浆组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压(KPa)724723.3胶体渗透压胶体渗透压(KPa)3.10.53总渗透压总渗透压(KPa)727.1723.8现在学习的是第3页，共74页 血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗透压中占比例很少，但对维持体液在血管内外分布比例很少，但对维持体液在血管内外分布、维持血管内容量起着举足轻重的作用。、维持血管内容量起着举足轻重的作用。现在学习的是第4页，共74页血浆与组织间液的渗透平衡血浆与组织间液的渗透平衡液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于液体在毛细血管壁两侧的移动主要取决于:毛细血管静水压毛细血管静水压 capillary hydrostatic pressure 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 colloid oncotic pressure 毛细血管通透性毛细血管通透性 permeability of the capillary现在学习的是第5页，共74页V=kf (Pcap PISF)(P ISF)V:静滤出量静滤出量 kf：毛细血管通透系数毛细血管通透系数 Pcap：毛细血管静水压毛细血管静水压 PISF：组织间液静水压组织间液静水压 P：血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 ISF：组织间液胶体渗透压：组织间液胶体渗透压 正常时正常时 PISF 和和 ISF数值很小，可省略不计数值很小，可省略不计-=extPart_01C791AB.A现在学习的是第6页，共74页因此因此 V=kf Pcap P 三个条件:毛细血管静水压毛细血管静水压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 毛细毛细血管通透性血管通透性 正常时正常时 毛细血管动脉端毛细血管动脉端Pcap 4.5 Kpa P (血浆血浆COP)3.3 Kpa 结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液结果为正值，表明水分由毛细血管内流向组织间液现在学习的是第7页，共74页正常时正常时 毛细血管静脉端毛细血管静脉端 Pcap 1.3 Kpa 前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血管返流流 任何病理改变导致任何病理改变导致kf、Pcap 、P 变化变化 都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动都可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动 现在学习的是第8页，共74页常用细胞外液补充液常用细胞外液补充液(电解质浓度电解质浓度mmol/L)mmol/L)NaNa+K K+CLCL-CaCa2+2+MgMg2+2+pHpH总碱总碱渗透量渗透量(mOsm/L)(mOsm/L)细胞外液细胞外液1381385 51081082.52.51.51.57.47.42727_ _0.9%NaCl0.9%NaCl1541540 01541540 00 06.06.00 0286286平衡液平衡液1301304 41091091.51.50 06.56.52828273273现在学习的是第9页，共74页乳酸钠复方氯化钠液乳酸钠复方氯化钠液(平衡液平衡液)1000ml含NaCl 6g，CaCL2 0.2g，KCl 0.3g，乳酸钠3.1g 补充细胞外液损失现在学习的是第10页，共74页1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加2.补充血容量3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环4.维持酸碱平衡5.不影响蛋白质向血管内转移平衡液平衡液优点优点现在学习的是第11页，共74页1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。平衡液平衡液缺点缺点现在学习的是第12页，共74页0.9%NaCl0.9%NaCl液液 含Na+，Cl 各154mmol/L，Cl 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒现在学习的是第13页，共74页5%5%葡萄糖液葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。血糖过高引起并加重缺血性脑损害。现在学习的是第14页，共74页 4小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖小时以内中、小手术，术中可不输葡萄糖 或仅或仅输糖输糖25克；克；超过超过4小时以上的手术给予葡萄糖小时以上的手术给予葡萄糖50-100克，应克，应缓慢滴注。缓慢滴注。现在学习的是第15页，共74页胶体液胶体液右旋糖酐右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50低分子右旋糖酐分子量24万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50现在学习的是第16页，共74页羟乙基淀粉羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES)玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯贺斯）6HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。现在学习的是第17页，共74页 第三代第三代HESHES（130/0.4130/0.4），商），商品名品名万汶万汶，降低了分子量和降低了分子量和取代级，降解快，减低了对取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂于肾功能不全病人。最大剂为为50ml/kg(50ml/kg(贺斯为贺斯为33ml/kg)33ml/kg)现在学习的是第18页，共74页明胶溶液明胶溶液来自牛骨胶原琥珀明胶商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h尿联明胶血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.0510现在学习的是第19页，共74页白蛋白液白蛋白液血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压25mmHg25mmHg由白蛋白产由白蛋白产生，生，1g1g白蛋白维持白蛋白维持18ml18ml水，分子水，分子量量6900069000，代谢半衰期，代谢半衰期15152020天天输入白蛋白液输入白蛋白液 扩容作用维持扩容作用维持3 34h4h，用作用作容量补充效果与贺斯相同，但容量补充效果与贺斯相同，但价格是价格是HESHES的的5 5倍倍。现在学习的是第20页，共74页不同晶体液输注后的体内分布不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液葡萄糖液1000ml细胞内水分细胞内水分 666ml总体内水分总体内水分1000ml细胞外水分细胞外水分 333ml血管外水分血管外水分 250ml 血管内水分血管内水分 83ml现在学习的是第21页，共74页血管内水分血管内水分 250ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 750ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml 平衡盐液平衡盐液1000ml现在学习的是第22页，共74页血管内水分血管内水分 1000ml细胞外水分细胞外水分 1000ml血管外水分血管外水分 0ml体内总水分体内总水分1000ml细胞内水分细胞内水分 0ml 5%Albumin 1000ml现在学习的是第23页，共74页 小结:术中过度输注术中过度输注5%葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还葡萄糖溶液不仅不能有效维持血管内容量，还可导致细胞水肿。可导致细胞水肿。平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的。血管内容量的效果是有限的。高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充。高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充。胶体液对维持血管内容量具有重要意义。胶体液对维持血管内容量具有重要意义。现在学习的是第24页，共74页 胶体液和晶体液的选择胶体液和晶体液的选择Valanovich V.(1998)复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复习八篇文献，对应用晶体和胶体液复苏病人的死亡率进行分析：复苏病人的死亡率进行分析：结果结果 接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减少接受晶体液复苏死亡率较胶体液复苏的减少5.7%分成分成 创伤创伤/脓毒血症组脓毒血症组 择期手术组择期手术组 则则 前者晶体液组死亡率减少前者晶体液组死亡率减少12.3%择期手术组晶体液死亡率增加择期手术组晶体液死亡率增加7.8%现在学习的是第25页，共74页过度输注平衡盐液可致过度输注平衡盐液可致不易维持有效血容量不易维持有效血容量 液体从血管内液体从血管内组织间隙组织间隙 血管内胶体渗透压下降血管内胶体渗透压下降 易致血管外水分过度增加易致血管外水分过度增加 组织器官水肿组织器官水肿 血液过渡稀释，影响组织氧供血液过渡稀释，影响组织氧供现在学习的是第26页，共74页 严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增严重创伤和脓毒血症的病人，毛细血管通透性增加，可使给予的胶体渗透到血管外，失去其扩张血加，可使给予的胶体渗透到血管外，失去其扩张血管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除管容量的作用，还可加剧组织间隙水中，并且消除水肿也较输注晶体液慢。水肿也较输注晶体液慢。现在学习的是第27页，共74页 择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于择期手术病人，毛细血管漏出量仅局限于手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容手术创伤区，使用胶体液可有效增加血管内容量，组织灌注良好。量，组织灌注良好。现在学习的是第28页，共74页创伤、脓毒血症创伤、脓毒血症,值会有明显变化值会有明显变化 如如ARDS时，时，肺肺更趋变小更趋变小,约约0.4 手术创伤区域组织的手术创伤区域组织的 形成形成“Capillary Leak”现在学习的是第29页，共74页 一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体一旦胶体液进入组织间隙，罕见它可依据胶体膨胀压梯度（膨胀压梯度（Oncotic pressure gradients)从间质区重从间质区重新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺新返回毛细血管，而只能通过淋巴系统引流来移除。肺组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶组织淋巴引流丰富而骨骼肌等其他组织则没有。这时胶体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。体液的移除要比晶体液慢很多，可出现持续水肿。现在学习的是第30页，共74页晶体液或胶体液输那种液体晶体液或胶体液输那种液体?争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 晶体液主要补充功能性细胞外液 胶体液可保留在血管内,维持血管内容量 根据特定的目的选择特定的液体!现在学习的是第31页，共74页适宜的输液策略用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 充分评估容量输注后的循环反应现在学习的是第32页，共74页 手术病人糖代谢特点手术病人糖代谢特点:创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作创伤、手术刺激可使糖原分解、糖原异生作用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。用增加，葡萄糖利用率下降，从而使血糖升高。机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，机体应激反应使内源性儿茶酚胺水平上升，胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高。胰岛素分泌减少，葡萄糖利用降低，血糖升高。现在学习的是第33页，共74页反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒术中低血糖的标准(40mg%即2.2mmol/L)偏低小儿术中小儿术中是否是否输注葡萄糖液输注葡萄糖液现在学习的是第34页，共74页目前观点目前观点 术中同时输注术中同时输注平衡液和葡萄糖液平衡液和葡萄糖液术前缺失量术前缺失量术中第三间隙液体丧失量术中第三间隙液体丧失量每小时液体维持量每小时液体维持量用用5%5%葡萄糖液葡萄糖液补充补充,每每小时小时120-300mg/kg120-300mg/kg补充补充平衡液平衡液现在学习的是第35页，共74页输液方案的不同观点 固定容量输液方案 基于围术期体液重新分布基于围术期体液重新分布(如分布于如分布于“第三间歇第三间歇”等等)可引起细胞外液体容量的显著降低可引起细胞外液体容量的显著降低 限制性输液方案 手术应激代谢反应可引起水钠潴留手术应激代谢反应可引起水钠潴留 目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT)现在学习的是第36页，共74页 外科病人围术期液体丢失或转移 的几个方面现在学习的是第37页，共74页术中液体的输注术中液体的输注术中所需输入的液体包含以下几个部分：术前的额外损失量(外科情况)术前生理缺失量(禁食禁水)术中生理需要量.术中继续损失量.(失血,第三间隙,蒸发,引流,尿液等)补偿性扩容量（compensatory intravascular volume expansion，CVE）现在学习的是第38页，共74页术中液体的输注术中液体的输注第一方面:术前的额外损失量(外科情况)不同外科情况,液体丢失或转移特点不同.现在学习的是第39页，共74页不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：胃、肠穿孔、腹膜炎：胃、肠穿孔、腹膜炎：渗出液电解质含量渗出液电解质含量 Na+138meq/L K+4.9meq/L Cl 和和4%以上蛋白质以上蛋白质 肠梗阻：肠梗阻：肠液电解质含量特点肠液电解质含量特点 Na+110120meq/L K+Cl 与血浆相似与血浆相似 HCO 3含量比血浆高含量比血浆高2-3倍倍 现在学习的是第40页，共74页不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：急性胆道感染，急性胰腺炎：急性胆道感染，急性胰腺炎：大量血管内也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜大量血管内也向组织间隙转移，微循环淤滞、腹膜水肿、有效循环量急剧水肿、有效循环量急剧 组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠组织灌注受损严重时使细胞膜通透性改变，细胞内钠、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。、水潴留，细胞功能受损，病情更趋恶化。现在学习的是第41页，共74页消化道出血，肝脾破裂出血的病人消化道出血，肝脾破裂出血的病人:代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效代偿：组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血容量。循环血容量。治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外治疗：首要问题迅速补充功能性细胞外液；另外,血血细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意细胞大量丢失可影响组织器官的氧供，应予注意。不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：不同外科疾病体液丢失特点不同，应予注意：现在学习的是第42页，共74页 可见，外科疾病或创伤可导致大量功能性细胞可见，外科疾病或创伤可导致大量功能性细胞外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有外液的丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量不足是其共同特点。效血容量不足是其共同特点。因此因此,必须及时补充输入成分与细胞外液相近必须及时补充输入成分与细胞外液相近的晶体液和补充一定量的胶体液。的晶体液和补充一定量的胶体液。现在学习的是第43页，共74页第二方面方面:术前生理缺失量术前生理缺失量(禁食禁水禁食禁水)：4-2-1法则：法则：第一个第一个10kg 4ml/kg 第二个第二个10kg 2ml/kg 后每后每10kg 1ml/kg 例如：例如：60kg的病人禁食的病人禁食8小时则为：小时则为：（4x10+2x10+1x40）x8=800ml 现在学习的是第44页，共74页 第三方面方面:术中生理需要量：术中生理需要量：第一个第一个10kg 100ml/kg/日日 第二个第二个10kg 50ml/kg/日日 后每后每kg 20ml/kg/日日 例如例如70kg病人需病人需100 x10+50 x10+20 x50=2500ml 即每天需水即每天需水2500ml和能量和能量2500Kcal 每天需钾每天需钾,钠各钠各1.5mEq/kg.现在学习的是第45页，共74页第三间隙第三间隙手术创伤产生非功能性细胞外液手术创伤产生非功能性细胞外液第四方面第四方面:术中液体向第三间隙转移术中液体向第三间隙转移:手术创伤产生非功能性细胞外液手术创伤产生非功能性细胞外液 上腹部手术上腹部手术 10 15ml/kgh 胸、下腹、下肢胸、下腹、下肢 5 10ml/kgh 现在学习的是第46页，共74页第五方面:补偿性补偿性扩容量扩容量:指麻醉状态下指麻醉状态下(全身麻醉或椎管内麻醉全身麻醉或椎管内麻醉),外周血管扩外周血管扩张导致有效循环血容量相对不足张导致有效循环血容量相对不足.现在学习的是第47页，共74页另外 术中体液变化还包括:蒸发蒸发 0.8 1.2ml/kgh 失血失血 急性中等量失血时，组织间液以每急性中等量失血时，组织间液以每 10min 500ml的速度移至血管内。的速度移至血管内。尿液尿液 胃肠引流液等胃肠引流液等 现在学习的是第48页，共74页 70kg男性病人，行胃大部位切除术，术前Hb13g/L，禁食10小时，术中于第一、第二小时各出血约150ml、第三小时出血50ml，手术历时4小时。请制定术中输液方案现在学习的是第49页，共74页术前无额外缺失量每小时需要量：4-2-1法则410+210+150=110ml/h禁食缺失量：11010=1100ml上述液体量的1/2在手术第一小时内输完，余量在后继的23小时内输完现在学习的是第50页，共74页补偿性输液：一般57ml/kg，此例以7ml/kg计算=770=490ml麻醉诱导前1520min开始的第一个小时输入 CVE490ml、累积缺失11002=550ml 和生理需要110ml，共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完4.每小时补充生理需要110ml现在学习的是第51页，共74页5.术中出血：术中第一、第二和第三小时失血150、150、50ml，平衡液以34 1、胶体液以1 1补充6.第三间隙：胃大部位切除术属中等手术，需46ml/kg/h，以6ml计为每小时670=420ml，第4小时关腹第三间隙丢失减少，按200ml计现在学习的是第52页，共74页此例病人共需补液量补偿性扩容=490ml生理需要=4110=440ml累计缺失=11010=1100ml继续缺失=3504=1400 ml或胶体500ml第三间隙缺失=4203+200=1460ml1.补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第三间隙液术后会渐进入血液循环现在学习的是第53页，共74页 术中补充的液体，最终都须排出体外，在无术中补充的液体，最终都须排出体外，在无手术并发症的情况下，通常在第二手术并发症的情况下，通常在第二五天排出。五天排出。第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿。第三间隙的液体进入血管内，产生自主利尿。对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免对于心、肾代偿功能差的病人，应注意避免发生充血性心力衰竭。发生充血性心力衰竭。现在学习的是第54页，共74页 目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体扩展、维持容量时又应减少晶体液的用量，换用胶体液。液。一般一般 晶：胶晶：胶=13：1 (1.4:1)现在学习的是第55页，共74页液体输注量液体输注量 Ann Surg.2003;238(5)641-648 限制性液体组 标准液治疗组 硬外镇疼预负荷 无 6%HES500ml 第三间隙 无 第一小时0.9%NS 7ml/Kg/h 第二小时0.9%NS 5ml/Kg/h 以后0.9%NS 3ml/Kg/h 禁食丢失 少于 5%G.500ml 0.9%NS 500ml 口服 口服 血液丢失 等量输注6%HAES 丢失500ml补0.9%NS 最多允许超500ml 1000-1500ml,500ml 失血大于1500ml 补6%HAES 或依HCT给血制品.失血大于1500ml给 血制品或依HCT现在学习的是第56页，共74页围术期开放输液和限制液体的争论围术期开放输液和限制液体的争论支持开放输液者（湿派）指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 现在学习的是第57页，共74页围术期开放输液和限制液体的争论围术期开放输液和限制液体的争论主张限制输液者（干派）则列举了过多的容量带来的问题 术后循环和呼吸系统并发症增加 肾脏负担增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的可能 现在学习的是第58页，共74页支持开放输液者（湿派）的观点（支持开放输液者（湿派）的观点（1）80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率 PONV的发生率分别为73%和23%（P 0.01）结论：开放输液组PONV的发生率低 现在学习的是第59页，共74页支持开放输液者（湿派）的观点（支持开放输液者（湿派）的观点（2）100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 两组病人进食固体食物的时间分别为4.7 0.5 vs 3.0 0.5天 住院时间分别为7 3 vs 5 3天 术后需要治疗的严重PONV分别为36%vs 14%结论：目标控制输液肠蠕动早，术后恶心呕吐发生率低，出院时间提早 现在学习的是第60页，共74页主张限制输液者（干派）的观点主张限制输液者（干派）的观点病人总数172例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7%vs 24%组织愈合并发症 16%vs 31%死亡率 0 vs 4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 现在学习的是第61页，共74页液体输注量液体输注量 Ann Surg.2003;238(5)641-648液体过多输注可引起全身性水肿,降低组织养张力,影响伤口愈合.结场手术,随机分两组:A限制性液体组(不含第三间隙)B标准液治疗组(含第三间隙)现在学习的是第62页，共74页液体输注量液体输注量 Ann Surg.2003;238(5)641-648结果:A(n=69)B(n=72)并发症 21 40 大 8 18 小 15 36 组织愈合 11 22 心肺并发症 5 17 现在学习的是第63页，共74页液体输注量液体输注量 Ann Surg.2003;238(5)641-648大并发症 A B 吻合口漏 1 4 DIC 0 4 出血 1 5 肺水肿(机械通气)0 4 心动过缓 0 4 肾衰 0 1 伤口感染 9 18现在学习的是第64页，共74页“干干”“”“湿湿”之争的现状与未来之争的现状与未来文献甚多，观点相互矛盾，各种观点均可找到临床证据 未来的研究应该更加关注：在设计良好的外科手术中和具有相同并发症的高危病人中，研究围术期不同种类的液体输注对不同脏器功能的影响 现在学习的是第65页，共74页围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：以血液动力学指标定义：以血液动力学指标(如如SV)为目标，通过液体负荷，维持围术为目标，通过液体负荷，维持围术期期SV最大化的方案最大化的方案特点：输液个体化特点：输液个体化目的：使机体组织器官获得最好的灌注和目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供氧供现在学习的是第66页，共74页GDFT的临床实施方案液体冲击法 以测定的以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予内给予200ml液体冲击液体冲击 5min后测定后测定SVSV迅速迅速 10%前负荷过低，重复液体冲击前负荷过低，重复液体冲击 10%前负荷前负荷/SV达到达到Starling曲线的平台，停止曲线的平台，停止液体反应法 机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（PP)PP 变化大，病人的容量状态处于变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上曲线的上升段；如升段；如PP的变化小，容量状态接近或达到的变化小，容量状态接近或达到Staring曲曲线的平台。线的平台。维持术中维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的的GDFT 液体负荷时使液体负荷时使PP 减少减少10%以下以下现在学习的是第67页，共74页目标导向性容量治疗的条件与目标目标导向性容量治疗的条件与目标 监测方法与参数准确反应全身实际血监测方法与参数准确反应全身实际血容量，理想为直观表达容量，理想为直观表达 平衡血容量所作治疗措施依据充分、平衡血容量所作治疗措施依据充分、得当、有效；可准确监测、反馈得当、有效；可准确监测、反馈 满足组织器官灌注，并可监测、反馈满足组织器官灌注，并可监测、反馈 现在学习的是第68页，共74页三、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标 心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽 和温度 脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学 监测指标 中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTrac相关实验室检测指标 动脉血气、电解 质、血糖、胃黏 膜Ph（pHi）及 血乳酸 血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能现在学习的是第69页，共74页组织灌注状态评估组织灌注状态评估神经活动神经活动 尿量尿量 毛细血管充盈毛细血管充盈 外周静脉充盈外周静脉充盈 皮肤温度皮肤温度 中心温度中心温度 酸碱平衡状态酸碱平衡状态现在学习的是第70页，共74页混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 氧递送氧递送 CO CaO2 血清乳酸血清乳酸 胃粘膜内胃粘膜内pH值值现在学习的是第71页，共74页外科手术围术期液体复苏的目标外科手术围术期液体复苏的目标维持水电解质平衡维持水电解质平衡,维持一充足的血浆胶体渗透压维持一充足的血浆胶体渗透压,维持或维持或达到正常血容量和血流动力学稳定达到正常血容量和血流动力学稳定.增加微循环血流增加微循环血流,保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢胞代谢.恢复不同液体腔隙间的液体平衡恢复不同液体腔隙间的液体平衡.预防凝血系统激活和血液凝集能力增强预防凝血系统激活和血液凝集能力增强.保护肾功能保护肾功能.3.现在学习的是第72页，共74页小结:液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注 补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况 传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新 扩充血容量：胶体液效率更高 补充细胞外液：必须使用晶体溶液 限制晶体液入量（避免超量输注）对择期手术的患者有益 避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症现在学习的是第73页，共74页液体治疗时，应注意保持液体治疗时，应注意保持Hb 8-10 gm%HCT 25-30%CVP 25gm/L 血浆血浆 K+Na+Cl-Ca+Mg+正常正常 防止负荷过度防止负荷过度现在学习的是第74页，共74页