呼吸系统疾病病例讨论copd课件.ppt
关于呼吸系统疾病病例讨论copd现在学习的是第1页，共24页2病病 情情 简简 介介l患者王患者王xx，男性，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重年余，加重10天，呼吸困难天，呼吸困难1小时急诊平车入院。小时急诊平车入院。l患者缘于患者缘于40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个个月，加重时伴有轻度胸闷，月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并逐年加无喘息，病情反复并逐年加重，重，20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。现在学习的是第2页，共24页3l近近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克克林霉素林霉素”等治疗后症状未见好转，今晚等治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，息斯敏舒喘宁吸入，息斯敏1片、地塞米松片、地塞米松2片、心律平片、心律平100mg口服，消心痛口服，消心痛10mg，舌下含服，安定，舌下含服，安定10 mg肌注肌注”症症状无缓解，急诊收入我科。状无缓解，急诊收入我科。l 患者患者4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气左侧支气管鳞癌管鳞癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。后恢复良好，但声嘶一直存在。l病后精神食欲较差，大小便正常。病后精神食欲较差，大小便正常。现在学习的是第3页，共24页4l查体：体温查体：体温36.7，脉搏，脉搏122次次/分，血压分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈合疤的手术切口愈合疤痕，后背有一长约痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，左肺的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。肋缘下未触及。双下肢无浮肿。现在学习的是第4页，共24页5该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟该患者的病情特点、初步诊断、下一步拟行的化验检查、治疗方案？行的化验检查、治疗方案？提问：提问：患者此次呼吸困难的原因是什么？患者此次呼吸困难的原因是什么？现在学习的是第5页，共24页6病例特点：病例特点：l一般情况一般情况l病程病程l病史病史l体征体征l检查检查现在学习的是第6页，共24页7病病 情情 简简 介介l患者，男性，患者，男性，77岁，因反复咳嗽、咳痰岁，因反复咳嗽、咳痰40年余，加重年余，加重10天，呼吸困难天，呼吸困难1小时急诊车送入院。小时急诊车送入院。l患者缘患者缘40余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受白色粘痰，无咯血及痰中带血，咳嗽以晨起为重，尤受凉后或每年凉后或每年2、3月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过月寒冷季节症状加剧，每年发作时间超过3个月，加重时伴有轻度胸闷，个月，加重时伴有轻度胸闷，无喘息，病情反复并无喘息，病情反复并逐年加重，逐年加重，20年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，年前开始出现登楼、长时间步行即感气促，近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治近年轻度活动后即感气促，曾多次在我科经抗感染对症治疗后好转。疗后好转。现在学习的是第7页，共24页8l近近10天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，天来又因受凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，痰多，质粘，难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服难以咳出，伴轻度胸闷、气促，在家自服“克林霉素克林霉素”等等治疗后症状未见好转，今晚治疗后症状未见好转，今晚6时许进食后出现呛咳，随后时许进食后出现呛咳，随后出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用出现呼吸困难，大汗淋漓，在当地卫生所用“舒喘宁吸入，舒喘宁吸入，息斯敏息斯敏1片、地塞米松片、地塞米松2片、心律平片、心律平100mg口服，消心痛口服，消心痛10mg，舌下含服，安定，舌下含服，安定10 mg肌注肌注”症状无缓解，急诊症状无缓解，急诊收入我科。收入我科。l 4年前出现声音嘶哑，经本院诊断为年前出现声音嘶哑，经本院诊断为“左侧支气管鳞左侧支气管鳞癌癌”而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢而行左上肺癌切除术，术后行放、化疗。术后恢复良好，但声嘶一直存在。复良好，但声嘶一直存在。l病后精神食欲较差，大小便正常。病后精神食欲较差，大小便正常。现在学习的是第8页，共24页9l查体：体温查体：体温36.7，脉搏，脉搏122次次/分，血压分，血压98/41mmHg，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全，半坐卧位，嗜睡，声音嘶哑，全身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿身皮肤湿润，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状大，口唇发绀，颈静脉无充盈。气管右偏，桶状胸，左侧前胸皮肤上有一长约胸，左侧前胸皮肤上有一长约15cm的手术切口愈的手术切口愈合疤痕，后背有一长约合疤痕，后背有一长约20cm的手术切口愈合疤痕，的手术切口愈合疤痕，左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右左肺叩诊浊音，右肺叩诊过清音，肺肝界位于右锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音锁骨中线第七肋间，右肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率及湿性罗音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。无压痛，肝脾肋缘下未触及。双下肢无浮肿。现在学习的是第9页，共24页10诊断l1、慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 慢性支气管炎诊断慢性支气管炎诊断 分期分期 2、慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿l病史病史 体征体征3、慢性肺源性心脏病、慢性肺源性心脏病？现在学习的是第10页，共24页114、左侧肺癌术后、左侧肺癌术后(鳞癌鳞癌)5、左侧胸腔积液性质待查：、左侧胸腔积液性质待查：肺癌胸膜转移肺癌胸膜转移?6、呼吸衰竭、呼吸衰竭,分型分型?现在学习的是第11页，共24页12下一步要做的检查下一步要做的检查l急查血气分析、血常规、生化、心电图、急查血气分析、血常规、生化、心电图、胸片检查，胸片检查，1小时内完成。小时内完成。l三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图三大常规，痰培养、痰涂片检查、超声心动图检查检查2天内完成。天内完成。l胸腔穿刺抽液化验胸腔穿刺抽液化验l痰细胞学检查痰细胞学检查l必要时胸部必要时胸部CT现在学习的是第12页，共24页13l血气分析示：血气分析示：pH 7.105，Pa02 7.29KPa，P a C 0214.8KPa，S a 02 8 9.9，H C 03-34.2mmol/L。l血常规：血常规：WBC l3.2GL，NEU 841，HGB l38gL，PLT 209GL。l生化：生化：K4.4mmolL，Na l34 mmolL，Cl 92 mmolL，HBDH 537UL，LDH-L 824UL，AST l22UL，CK-MB 42UL。l床边心电图示：床边心电图示：1、窦性心动过速；、窦性心动过速；2、完全性右、完全性右束支传导阻滞；束支传导阻滞；3、顺钟向转位。、顺钟向转位。现在学习的是第13页，共24页14l胸片胸片现在学习的是第14页，共24页15II型呼吸衰竭型呼吸衰竭血气分析示：血气分析示：pH 7.105 Pa02 7.29KPa（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa02 89.9 HC03-34.2mmol/L。何种酸碱失衡？何种酸碱失衡？现在学习的是第15页，共24页16原发失衡原发失衡 原发变化原发变化 代偿反应代偿反应 代偿预计公式代偿预计公式 代偿时限代偿时限 代偿极限代偿极限代酸代酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=40-(24-HCO3)1.22 1224 12mmHg代碱代碱 HCO3 PaCO2 PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 1224 55 mmHg呼酸呼酸 PaCO2 HCO3 急性急性:HCO3=24+(PaCO2-40)0.071.5 数分钟数分钟 32 mmol/L 慢性慢性:HCO3=24+(PaCO2-40)0.43 35天天 45 mmol/L呼碱呼碱 PaCO2 HCO3 急性急性:HCO3=24-(40-PaCO2)0.22.5 数分钟数分钟 18 mmol/L 慢性慢性:HCO3=24-(40-PaCO2)0.42.5 23天天 12 mmol/L简化后：代酸：简化后：代酸：HCO3每每:1 mmol/L,PaCO2:1.2 mmHg 代碱代碱:HCO3每每:1 mmol/L,PaCO2:0.9 mmHg 呼酸呼酸:急性急性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3:1 mmol/L 慢性慢性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3:4 mmol/L 呼碱：呼碱：急性急性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3:2 mmol/L 慢性慢性 PaCO2每每：10 mmHg HCO3:5 mmol/L酸碱失衡的类型的判断及原因分析酸碱失衡的类型的判断及原因分析现在学习的是第16页，共24页17II型呼吸衰竭型呼吸衰竭血气分析示：血气分析示：pH 7.105 Pa02 7.29KPa（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa02 89.9 HC03-34.2mmol/L。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒现在学习的是第17页，共24页18治疗心电、血压、氧饱和度监护心电、血压、氧饱和度监护l吸氧吸氧 高流量？高流量？低流量？低流量？u解痉、平喘解痉、平喘 （各种药物、速效）（各种药物、速效）化痰、吸痰化痰、吸痰、保持气道通畅、保持气道通畅u纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 宁酸勿碱宁酸勿碱抗感染抗感染处理并发症处理并发症现在学习的是第18页，共24页19治疗l呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂l适当强心、利尿适当强心、利尿l胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液l必要时机械通气必要时机械通气 无创通气、有创通气无创通气、有创通气l防止和处理新的并发症防止和处理新的并发症现在学习的是第19页，共24页20此次呼吸困难的原因：l患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急患者进食后呛咳，气管痉挛，导致哮喘样急性发作性发作l感染感染l胸腔积液胸腔积液l气胸？气胸？l痰堵窒息？痰堵窒息？现在学习的是第20页，共24页21真实治疗情况真实治疗情况l氨茶碱、呼吸兴奋剂氨茶碱、呼吸兴奋剂(可拉明、洛贝林可拉明、洛贝林)静滴，爱全乐、静滴，爱全乐、博利康尼雾化吸人，每博利康尼雾化吸人，每2小时小时次次 患者呼吸困难稍缓解，血压由患者呼吸困难稍缓解，血压由98/41mmHg回升回升至至11660 mmHgl20:30 化验检查回报化验检查回报型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，予并代谢性酸中毒，予BiPAP呼吸机辅助通气，改善低呼吸机辅助通气，改善低氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠氧血症及二氧化碳潴留情况，以及予碳酸氢钠100ml静静滴，纠正酸中毒。滴，纠正酸中毒。现在学习的是第21页，共24页22l患者心率患者心率140-150/分，律齐，心肌酶谱偏分，律齐，心肌酶谱偏高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔高，心内科会诊后诊断：肺癌术后，胸腔积液，冠心病积液，冠心病?认为心内科无特殊处理认为心内科无特殊处理 急诊超声心动图示：急诊超声心动图示：1、主动脉瓣返流、主动脉瓣返流(轻轻度度)；2、左心功能正常；、左心功能正常；3、左侧大量胸、左侧大量胸腔积液。腔积液。现在学习的是第22页，共24页23l22：00 经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，经用氨茶碱治疗肺部仍有较多哮鸣音，甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护甲基强的松龙激素治疗及甲氰咪胍保护胃粘膜，防止消化道出血；胃粘膜，防止消化道出血；现在学习的是第23页，共24页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第24页，共24页
