妊娠期甲状腺疾病诊治策略.ppt

妊娠期甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病诊治策略诊治策略现在学习的是第1页，共29页指南目录指南目录1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值妊娠期甲状腺功能相关指标参考值2.2.临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症3.3.亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症4.4.单纯低甲状腺素血症单纯低甲状腺素血症5.5.甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性6.6.产后甲状腺炎产后甲状腺炎7.7.妊娠期甲状腺毒症妊娠期甲状腺毒症8.8.碘缺乏碘缺乏9.9.甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌10.10.先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症11.11.妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查现在学习的是第2页，共29页p35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。p甲功结果：TSH 12 mIU/L，FT4 6.31pmol/L，FT3 2.63pmol/L TPOAb 520IU/L，TGAb 266IU/Lp诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）病例病例p问题问题1：胎儿怎么办？胎儿怎么办？要要 or 不要？不要？p问题问题2：需要治疗吗？：需要治疗吗？治治 or 不治？不治？现在学习的是第3页，共29页主主 要要 内内 容容p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性诊治p妊娠期甲状腺毒症诊治现在学习的是第4页，共29页妊娠期妊娠期临床甲减临床甲减的诊断标准的诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第5页，共29页指南指出：指南指出：临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第6页，共29页妊娠期妊娠期亚临床甲减亚临床甲减的诊断标准的诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第7页，共29页亚临床甲减亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险风险推荐推荐3-2u妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险u但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：I现在学习的是第8页，共29页妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-T4治疗推荐推荐2-5u妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗u不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A推荐推荐3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第9页，共29页妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第10页，共29页妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减L-T4L-T4的的完全替代剂量完全替代剂量2.0-2.4 g/kg体重体重/d妊娠临床甲减妊娠临床甲减1.6-1.8 g/kg体重体重/d非妊娠临床甲减非妊娠临床甲减现在学习的是第11页，共29页妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：的起始剂量：50-100 g/dp根据患者的耐受程度增加剂量，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标尽快达标p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍两倍替代剂替代剂量，使甲状腺外的量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常池尽快恢复正常p合并合并心脏心脏疾病者需要缓慢增加剂量疾病者需要缓慢增加剂量现在学习的是第12页，共29页临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？p临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常恢复至正常p具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第13页，共29页临床甲减妇女治疗监测频率推荐推荐2-8u临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周u在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标现在学习的是第14页，共29页妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同推荐推荐3-4u妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同uL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减u可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第15页，共29页临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致p产后产后6周周母体血清母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂剂量也应当相应减少量也应当相应减少推荐推荐2-9u临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平u并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第16页，共29页临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致所致p产后产后6周周母体血清母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少推荐推荐2-9u临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平u并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第17页，共29页TPOAb阳性阳性的诊断标准推荐推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：uTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限u单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：推荐级别：A现在学习的是第18页，共29页TPOAb阳性妇女阳性妇女TSH水平水平显著增高显著增高Negro R,et al.J Clin Endocrinol Metab,2006;91:2587-2591研究结束时，研究结束时，TPOAb+未采用未采用L-T4治疗的妇女中治疗的妇女中仅仅19%在分娩时在分娩时TSH水平正常水平正常前瞻性研究。对前瞻性研究。对984例妊娠妇女进行的研究，其中例妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例例)为为TPOAb+妊娠时间现在学习的是第19页，共29页甲状腺自身抗体阳性是否给予L-T4治疗，目前证据不足推荐推荐5-3u甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险u但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗推荐级别：推荐级别：C现在学习的是第20页，共29页TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗推荐推荐5-2u甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHu妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次u如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：B现在学习的是第21页，共29页p35岁，妊娠6周，既往无甲状腺疾病史和家族史，首次产检。p甲功结果：TSH 12 mIU/L，FT4 6.31pmol/L，FT3 2.63pmol/L TPOAb 520IU/L，TGAb 266IU/Lp诊断：自身免疫性甲状腺病（临床甲减）病例病例p问题问题1：胎儿怎么办？胎儿怎么办？要要 or 不要？不要？p问题问题2：需要治疗吗？：需要治疗吗？治治 or 不治？不治？现在学习的是第22页，共29页小 结p临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的，临床，临床/亚临床（亚临床（TPOAbTPOAb阳性）阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗。甲减必须接受左甲状腺素治疗。p TPOAbTPOAb抗体阴性抗体阴性的亚临床甲减，指南的亚临床甲减，指南不予反对也不予推荐不予反对也不予推荐L-T4L-T4治疗。治疗。p单纯甲状腺自身抗体阳性显著单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局增加不良妊娠结局风险，风险，需要需要定期监测定期监测血清血清TSHTSH。现在学习的是第23页，共29页主主 要要 内内 容容p临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性诊治p妊娠期甲状腺毒症诊治妊娠期甲状腺毒症诊治现在学习的是第24页，共29页妊娠期甲状腺毒症的诊断妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐7-1u孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能u应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAbu但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：A现在学习的是第25页，共29页妊娠甲亢综合征的诊断标准妊娠甲亢综合征的诊断标准与与GD的鉴别诊断的鉴别诊断p妊娠甲亢综合征：妊娠甲亢综合征：血清血清FT4和和TT4升高升高、血清血清TSH降降低或者不能测及低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性甲状腺自身抗体阴性pSGH与妊娠剧吐的发生密切相关与妊娠剧吐的发生密切相关pSGH需要与需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有病甲亢鉴别，后者常伴有眼征眼征、TRAb、TPOAb等等甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性现在学习的是第26页，共29页孕妇TRAb滴度的意义推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：B现在学习的是第27页，共29页及时诊断和治疗Graves病的重要性p在活动性在活动性Graves病或者既往病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为的发病率分别为1%和和5%，如果，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿新生儿甲亢的发病率及死亡率甲亢的发病率及死亡率Zimmerman D.Thyroid 1999;9:727733.现在学习的是第28页，共29页控制妊娠期甲亢的控制妊娠期甲亢的药物选择药物选择推荐7-5u控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择uT2、T3 期优先选择MMI推荐级别：I推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：D现在学习的是第29页，共29页