各类抗菌药物合理应用 (2)讲稿.ppt

各类抗菌药物合理应用第一页，讲稿共一百三十八页哦合理用药的基本原则o什么是合理用药安全、有效、经济的使用药物。永恒的主题。o安全性：是用药的基本前提，用药应权衡利弊（药物的双重性），要考虑风险（药物不良反应、用药失误、滥用药）和效益，用最小的风险获取最大的效果。o有效性：是用药的首要目的。o经济性：以尽可能降低成本换取尽可能大的治疗效益。第二页，讲稿共一百三十八页哦抗菌药物临床应用指导原则o2004年8月卫生部、国家中医药管理局制定施行。要求各类医疗机构和医务人员认真学习，贯彻执行。o出台的背景：据统计我国是世界上抗菌药物滥用最严重的国家之一。o出台的目的是：推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为。第三页，讲稿共一百三十八页哦抗菌药物临床应用o什么是抗菌药物是具有杀菌或抑菌活性的药物，可以治疗由细菌、真菌等所致的感染性疾病。o抗菌药物的应有两个方面，o一、治疗性应用：o二、预防性应用：1、儿科及内科预防用药o 2、外科手术预防用药第四页，讲稿共一百三十八页哦抗菌药物的治疗性应用o治疗性应用原则：诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。o1.根据发病情况，发病场所，原发病灶，基础疾病等症状，体征及血尿常规等实验室结果，给予抗菌药物的经验治疗。o2.尽早查明感染病原根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。o3.制定一个合理的治疗方案，包括品种选择，剂量，给药途径，给药的次数，疗程,联合用药等。第五页，讲稿共一百三十八页哦抗菌药物的治疗性应用o门、急诊感染患者病原菌以敏感菌多见，以门、急诊感染患者病原菌以敏感菌多见，以青霉素为首选，不宜选用超广谱抗菌素青霉素为首选，不宜选用超广谱抗菌素o新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免用新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免用磺胺药和呋喃类磺胺药和呋喃类第六页，讲稿共一百三十八页哦预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能有效；如者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗培养和药敏试验，并及早给予经验治疗第七页，讲稿共一百三十八页哦流感病毒感染流行时对易感者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定拉米夫定接触含接触含HIVHIV血或体液血或体液(接触尿液不需接触尿液不需)风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人炎儿童及成人流脑流行时集体机构流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者菌素试验新近阳转者第八页，讲稿共一百三十八页哦新生儿预防淋菌或衣原体眼炎新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者有密切接触者卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌AIDSAIDS患者患者CDCD4 4200/mm200/mm3 3，骨髓及，骨髓及某些肝移植患者某些肝移植患者霍乱密切接触者霍乱密切接触者百日咳百日咳7 7岁以下密切接触者岁以下密切接触者新生儿可能感染新生儿可能感染B B组溶血链球菌者组溶血链球菌者第九页，讲稿共一百三十八页哦实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽、炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予，可手术中给予第第2 2剂。剂。o预防用药预防用药不超过不超过2424小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至4848小时小时 o手术时间手术时间(2(2小时小时)的清洁手术术前用药一次即可的清洁手术术前用药一次即可 o清洁清洁-污染手术污染手术n预防用药时间亦为预防用药时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时小时 n污染手术可依据患者情况酌量延长污染手术可依据患者情况酌量延长 第十七页，讲稿共一百三十八页哦o卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）oI类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则o剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第十八页，讲稿共一百三十八页哦抗菌药物分级原则o一、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物，住院医师可开具使用。o二、限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高，主治医师使用。o三、特殊使用：主任（副高以上）可使用。o1.一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者。o2.以及新上市的抗菌药，疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者。o3.药品价格相对较高。第十九页，讲稿共一百三十八页哦一、非限制使用类一、非限制使用类o1 青霉素注射剂o2 氯唑西林注射剂o3 阿莫西林口服剂型o4 哌拉西林注射剂o5 头孢氨苄口服剂型o6 头孢羟氨苄口服剂型o7 头孢拉定口服剂型o8 头孢拉定注射剂o9 头孢唑啉注射剂o10 头孢克洛口服剂型o11 头孢丙烯口服剂型o12 头孢呋辛口服剂型o13 头孢呋辛注射剂o14 头孢替安注射剂o15 红霉素口服剂型第二十页，讲稿共一百三十八页哦非限制使用类非限制使用类o16 琥乙红霉素口服剂型o17 红霉素注射剂o18 交沙霉素口服剂型o19 克林霉素口服剂型o20 克林霉素注射剂o21 林可霉素注射剂o22 磷霉素钠注射剂o23 复方磺胺甲噁唑口服剂型o24 复方磺胺甲噁唑注射剂o25 甲硝唑口服剂型o26 甲硝唑注射剂o27 盐酸小檗碱(黄连素)口服剂型o28#庆大霉素口服剂型：细菌性肠道感染29#环丙沙星口服剂型：敏感菌所致泌尿生殖系统、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒(18、孕妇、哺乳期患者避免用)o30#诺氟沙星口服剂型：敏感菌所致尿路感染和肠道感染、细菌性前列腺炎(65岁和8岁小儿尽量避免应用该药)o15 妥布霉素注射剂同庆大霉素注射剂o16 阿米卡星注射剂同庆大霉素注射剂o17 四环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体、下呼吸道感染轻症患者(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用)o18 多西环素口服剂型非淋菌性尿道炎或宫颈炎、支原体、衣原体下呼吸道感染轻症患者、中重度痤疮的辅助治疗(8岁以下小儿、孕妇、哺乳期避免用)o19 米诺环素口服剂型同多西环素o20 氯霉素注射剂敏感菌所致的中枢神经系统感染、伤寒沙门菌感染、厌氧菌感染第二十三页，讲稿共一百三十八页哦限制使用类限制使用类o21 阿奇霉素口服剂型-社区获得性肺炎、慢支急性细菌感染、细菌性急性咽炎和扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、宫颈炎、敏感菌所致皮肤软组织感染o22 阿奇霉素注射剂-社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染o23 克拉霉素口服剂型同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药o24 环丙沙星注射剂-敏感菌所致泌尿生殖系、呼吸、胃肠道、腹腔、皮肤、骨关节等感染、伤寒(18、孕妇、哺乳期患者避免用)o25 左氧氟沙星口服剂型-社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染、急性细菌性窦炎、单纯性和复杂性尿感、皮肤软组织感染(65岁和65岁和8岁患者尽量避免应用)o11、氨曲南-革兰阴性杆菌重症感染第二十五页，讲稿共一百三十八页哦特殊使用类特殊使用类 o11*奥硝唑注射剂-厌氧菌感染不能耐受甲硝唑者o12去甲万古霉素注射剂-甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所致败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等重症感染o13万古霉素注射剂同去甲万古霉素注射剂o14替考拉宁注射剂-甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉素或去甲万古霉素者o15利奈唑烷（斯沃）注射剂o16*两性霉素B注射剂隐球菌、念珠菌、曲霉、毛霉等真菌所致的各系统感染o17*伊曲康唑口服制剂:口咽部和食道念珠菌病、中性粒细胞减少(500/mm396h)持续发热疑为真菌感染经验治疗，先静脉继以口服液治o18伊曲康唑注射剂:不能耐受两性霉素B或其治疗无效的曲霉病、中性粒细胞减少(10日)持续发热(96h)疑为真菌感染的经验治疗o19伏立康唑口服型剂:侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染o20伏立康唑注射剂:侵袭性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康唑耐药念珠菌感染o21卡泊芬净（科赛斯）注射剂第二十六页，讲稿共一百三十八页哦o各种新技术开展，医用装置感染者多各种新技术开展，医用装置感染者多o广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药性高广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药性高o人口老龄化，老年感染者增多人口老龄化，老年感染者增多o肝肾功能减退者增多肝肾功能减退者增多o新的抗感染药物价格昂贵新的抗感染药物价格昂贵o目前感染性疾病诊治面临新的困难及挑战目前感染性疾病诊治面临新的困难及挑战第二十七页，讲稿共一百三十八页哦n朊毒体感染（牛海绵脑病）朊毒体感染（牛海绵脑病）nHIVHIV病毒感染病毒感染n冠状病毒感染冠状病毒感染n禽流感病毒禽流感病毒n甲型甲型 H1N1H1N1流感病毒流感病毒第二十八页，讲稿共一百三十八页哦o革兰阳性菌革兰阳性菌nPISPPISP（青霉素中介耐药的肺炎链球菌）、（青霉素中介耐药的肺炎链球菌）、PRSPPRSP（耐青霉素的肺炎链球（耐青霉素的肺炎链球菌）菌）nMRSAMRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）n肠球菌属肠球菌属o革兰阴性菌革兰阴性菌nESBLs(ESBLs(大肠埃希菌、克雷伯菌属）大肠埃希菌、克雷伯菌属）oMDRMDR（多重耐药株）：（多重耐药株）：n肠杆菌科肠杆菌科-头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟，庆大霉素n 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌-头孢他啶，阿米卡星头孢他啶，阿米卡星n 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌-头孢他啶，阿米卡星头孢他啶，阿米卡星oPDRPDR（泛耐药株）：（泛耐药株）：头孢他啶，头孢吡肟，环丙沙星，阿米卡星，亚胺培南，美罗培南，头头孢他啶，头孢吡肟，环丙沙星，阿米卡星，亚胺培南，美罗培南，头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦第二十九页，讲稿共一百三十八页哦o周围及中心静脉留置导管周围及中心静脉留置导管o脑脊液分流装置：脑室外引流管、脑室脑脊液分流装置：脑室外引流管、脑室-腹膜脑脊液分流腹膜脑脊液分流o人工装置植入物：心瓣膜、血管修补或置换、心内起人工装置植入物：心瓣膜、血管修补或置换、心内起搏器、人工关节、乳房成形术等搏器、人工关节、乳房成形术等o透析疗法装置：透析疗法装置：CAPDCAPD（持续低流量透析）等（持续低流量透析）等o留置导尿管留置导尿管o人工通气装置系统人工通气装置系统第三十页，讲稿共一百三十八页哦p无指征治疗性用药、预防性用药无指征治疗性用药、预防性用药p住院患者中使用抗菌药占床位数住院患者中使用抗菌药占床位数57(最高最高97)p联合用抗菌药者占联合用抗菌药者占41(2001年，全国年，全国178家家医院医院)p门诊普通感冒用抗菌药占门诊普通感冒用抗菌药占75p手术预防用药高达手术预防用药高达95p选择错误的品种、剂量、给药次数、疗程选择错误的品种、剂量、给药次数、疗程第三十一页，讲稿共一百三十八页哦o治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等难治性感染增多、医疗费用增加等o另据报告我国每年约另据报告我国每年约2020万例死于药物不良反应，万例死于药物不良反应，其中其中4040系滥用造成系滥用造成o我国每年约我国每年约3 3万名儿童因不合理用耳毒性药物万名儿童因不合理用耳毒性药物 致聋，其中致聋，其中9595以上由于应用氨基糖苷类药以上由于应用氨基糖苷类药o19981998年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素 每年浪费每年浪费RMB7RMB7亿亿第三十二页，讲稿共一百三十八页哦影响不合理用药的因素o国家药品政策问题。o医务人员用药知识问题，医德医风问题。o患者因素：用药依从性差、点名开药、对药物疗效期望过高、对不良反应缺乏了解。o医疗机构管理不够、药品收入与效益挂钩。o生产和经营企业不正当竞争。第三十三页，讲稿共一百三十八页哦o各类抗细菌感染药物简介各类抗细菌感染药物简介n特性、适应证、不良反应及注意事项特性、适应证、不良反应及注意事项n各类抗感染药物进展各类抗感染药物进展o抗菌药物的治疗原则及合理应用抗菌药物的治疗原则及合理应用n抗菌药物的治疗原则抗菌药物的治疗原则n抗菌药物的局部应用和联合应用抗菌药物的局部应用和联合应用n抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用n各类抗菌药物的新用法和疗程各类抗菌药物的新用法和疗程 第三十四页，讲稿共一百三十八页哦人体不同部位的正常菌群人体不同部位的正常菌群o皮肤皮肤：葡萄球菌属、：葡萄球菌属、JKJK群棒状杆菌、八叠球菌群棒状杆菌、八叠球菌 痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌o口腔口腔：溶链、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、卡他莫拉、：溶链、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、卡他莫拉、肠球菌、流感、类白喉、真杆菌、拟杆菌属、肠球菌、流感、类白喉、真杆菌、拟杆菌属、厌氧菌厌氧菌G+cG+c、G-cG-c、o鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎链球菌、奈瑟球菌鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎链球菌、奈瑟球菌 属、流感、大肠、腺病毒、白念珠菌等属、流感、大肠、腺病毒、白念珠菌等 第三十五页，讲稿共一百三十八页哦o眼结膜眼结膜：表葡、：表葡、Jk Jk 棒状杆菌、丙酸杆菌棒状杆菌、丙酸杆菌o阴道：阴道：乳杆菌、乳杆菌、JKJK棒状杆菌、大肠、棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌 氧球菌氧球菌o肠道肠道：大肠、产气、变形、铜绿、葡萄：大肠、产气、变形、铜绿、葡萄 球菌属、肠球菌、消化球菌、产球菌属、肠球菌、消化球菌、产 气荚膜、拟杆菌、白念珠菌、艾气荚膜、拟杆菌、白念珠菌、艾 柯病毒、腺病毒柯病毒、腺病毒o前尿道：表葡、前尿道：表葡、Jk Jk 棒状杆菌、非致病棒状杆菌、非致病 抗酸酐菌、肠球菌抗酸酐菌、肠球菌第三十六页，讲稿共一百三十八页哦oG+G+需氧球菌：金葡、表葡、需氧球菌：金葡、表葡、-溶血、溶血、-溶血、非溶溶血、非溶血链球菌、肺炎链球菌、肠球菌血链球菌、肺炎链球菌、肠球菌oG-G-需氧球菌需氧球菌：脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌：脑膜炎球菌、淋球菌、卡他莫拉菌oG-G-杆菌杆菌：肠杆菌科（大肠、肺克、伤寒、变形、沙雷、：肠杆菌科（大肠、肺克、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等oG+G+杆菌杆菌：单核细胞增多性李斯德菌：单核细胞增多性李斯德菌o厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜o其他其他：结核、真菌、支原体、衣原体、军团菌：结核、真菌、支原体、衣原体、军团菌第三十七页，讲稿共一百三十八页哦o-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n青霉素类青霉素类n头孢菌素类头孢菌素类n碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素n 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂o氨基糖苷类氨基糖苷类o大环内酯类大环内酯类o多肽类多肽类o喹诺酮类喹诺酮类o其他类其他类第三十八页，讲稿共一百三十八页哦青霉素类青霉素类特点特点：杀菌作用强、毒性低杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉新品种抗菌谱广、价廉青青G G大剂量大剂量CSFCSF（脑脊液）浓度高（脑脊液）浓度高青青G G不耐酶不耐酶过敏反应率高过敏反应率高第三十九页，讲稿共一百三十八页哦作用于作用于G+G+球：球：青青G G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素素、青霉素V V耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素广谱青霉素：广谱青霉素：苯唑西林、甲氧西林、苯唑西林、甲氧西林、对部分肠杆菌科细菌有效对部分肠杆菌科细菌有效氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林G-G-菌及抗假单胞菌：菌及抗假单胞菌：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦第四十页，讲稿共一百三十八页哦青青G G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBESBE（亚（亚急性细菌性心内膜炎）、脑膜炎、气性坏疽、急性细菌性心内膜炎）、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热苯唑西林：苯唑西林：产酶金葡菌败血症、产酶金葡菌败血症、SBESBE、肺炎、皮肤软组织、肺炎、皮肤软组织感染感染氨苄西林：氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜炎小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜炎阿莫西林：阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染盆腔感染第四十一页，讲稿共一百三十八页哦o哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦o对革兰阴性杆菌的抗菌谱广，抗菌作用增强。除对部分肠杆菌对革兰阴性杆菌的抗菌谱广，抗菌作用增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于产科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于产内内酰胺酶的下列病原菌所致感染酰胺酶的下列病原菌所致感染n大肠埃希菌大肠埃希菌n肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌n铜绿假单胞菌和拟杆菌属铜绿假单胞菌和拟杆菌属o呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等软组织感染等o治疗腹腔、盆腔感染不需要联合应用甲硝唑治疗腹腔、盆腔感染不需要联合应用甲硝唑第四十二页，讲稿共一百三十八页哦n过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）；过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）；n 腹泻（氨苄西林尤为常见）腹泻（氨苄西林尤为常见）n胃肠道反应（口服制剂）；胃肠道反应（口服制剂）；n药物热；药物热；CoombsCoombs试验阳性；试验阳性；n静脉炎及肌注处硬结；赫氏反应（梅毒及螺旋体感染时），静脉炎及肌注处硬结；赫氏反应（梅毒及螺旋体感染时），n肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作n肝酶肝酶ALTALT（谷丙转氨酶）一过性升高；嗜酸性粒细胞增多；偶有中性粒细（谷丙转氨酶）一过性升高；嗜酸性粒细胞增多；偶有中性粒细胞减少，血小板减少胞减少，血小板减少 第四十三页，讲稿共一百三十八页哦o无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，、其他药物过敏史及过敏性疾病史，o过敏性休克一旦发生，过敏性休克一旦发生，注射肾上腺素，注射肾上腺素，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。o全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。肾功能减退者。o青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。o青霉素钾盐青霉素钾盐。o本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。第四十四页，讲稿共一百三十八页哦o对对G+G+除肠球菌、除肠球菌、MRSAMRSA（金黄色葡萄球菌）外（金黄色葡萄球菌）外有良好抗菌作用；对有良好抗菌作用；对G-G-作用较差，少数大肠、肺作用较差，少数大肠、肺炎杆菌等有活性炎杆菌等有活性o对对-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定o血半衰期大多较短，不易进血半衰期大多较短，不易进CSFCSFo对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶第四十五页，讲稿共一百三十八页哦头孢噻吩：头孢噻吩：产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等头孢唑啉：头孢唑啉：同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄：头孢氨苄：同第一代头孢，但抗菌作用略差同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶：头孢拉啶：抗菌谱及适应证同头孢氨苄抗菌谱及适应证同头孢氨苄第四十六页，讲稿共一百三十八页哦特点：特点：o对对G+G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌 科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性o对酶较稳定对酶较稳定o头孢呋辛等在头孢呋辛等在CSFCSF中达一定浓度中达一定浓度o肾毒性轻肾毒性轻药物：药物：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁适应证：适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第四十七页，讲稿共一百三十八页哦特征：特征：o对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌 作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好o对对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定o脑脊液中达一定浓度脑脊液中达一定浓度o基本无肾毒性基本无肾毒性药物：药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶第四十八页，讲稿共一百三十八页哦o适用于敏感革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸适用于敏感革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿感、道、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿感、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。枢神经系统感染等。o治疗腹腔、盆腔感染需与抗厌氧菌药合用。治疗腹腔、盆腔感染需与抗厌氧菌药合用。o对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的感染亦有效，但非首选用药。菌所致的感染亦有效，但非首选用药。o头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。染。第四十九页，讲稿共一百三十八页哦 特点：特点：o化学结构头孢烯化学结构头孢烯C C3 3位都一个四价氮位都一个四价氮 原子原子o与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、阴沟、与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多数对铜绿假单摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多数对铜绿假单胞菌有活性，肺炎链球菌、化脓性链球菌、胞菌有活性，肺炎链球菌、化脓性链球菌、MSSAMSSA甲氧西林敏感的金葡菌作用强甲氧西林敏感的金葡菌作用强o对多种对多种-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介内酰胺酶稳定，尤其是染色体介 导的导的BushBush组酶的抗菌作用强组酶的抗菌作用强o对细胞膜的通透性强对细胞膜的通透性强o头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定第五十页，讲稿共一百三十八页哦o目前国内应用者为头孢吡肟目前国内应用者为头孢吡肟(马斯平马斯平)，其抗菌谱和适，其抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同应证与第三代头孢菌素同o可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌属等细菌感染，菌、阴沟杆菌、沙雷菌属等细菌感染，o亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热者经验治疗。亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热者经验治疗。o所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。第五十一页，讲稿共一百三十八页哦o头孢比普（头孢比普（ceftobiprole)ceftobiprole)n第一个对第一个对MRSAMRSA有效的头孢菌素有效的头孢菌素n对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶、头孢吡肟相仿对铜绿假单孢菌作用与头孢他啶、头孢吡肟相仿n本品用于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎、皮本品用于社区获得性肺炎及医院获得性肺炎、皮肤软组织感染获一定疗效肤软组织感染获一定疗效n不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎o目前仍在目前仍在期临床试验中期临床试验中第五十二页，讲稿共一百三十八页哦o头孢菌素类常见的不良反应头孢菌素类常见的不良反应n过敏反应；皮疹、药物热、血清病型反应过敏反应；皮疹、药物热、血清病型反应5%5%10%,10%,应用应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏n胃肠道反应：（口服制剂）；静脉炎；腹泻（头孢哌酮、胃肠道反应：（口服制剂）；静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛o头孢菌素类少见的不良反应头孢菌素类少见的不良反应n肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多；肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多；n中性粒细胞减少，血小板一过性减少；低凝血酶原血症而致中性粒细胞减少，血小板一过性减少；低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢）出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢）第五十三页，讲稿共一百三十八页哦o禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏青霉素过敏性休克史者。性休克史者。o用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。素类或其他药物的过敏史。o有青霉素类、其他有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。o在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。关治疗。第五十四页，讲稿共一百三十八页哦o本类药物多数主要经肾排泄，本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。o氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。利尿剂肾毒性，应注意监测肾功能。利尿剂o头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用，合用维生素维生素K K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后及治疗结束后7272小时内应避免摄入含酒精饮料。小时内应避免摄入含酒精饮料。第五十五页，讲稿共一百三十八页哦n碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性n对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差用差n体内分布广体内分布广,除除厄他培南外厄他培南外,中枢神经系统均能达到有效药中枢神经系统均能达到有效药物浓度物浓度n对多数对多数内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定第五十六页，讲稿共一百三十八页哦 o用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染所致严重感染o包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌属、粘质包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致：菌所致：n败血症、下呼吸道感染败血症、下呼吸道感染n肾盂肾炎和复杂性尿路感染肾盂肾炎和复杂性尿路感染n腹腔、盆腔感染等腹腔、盆腔感染等o用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。菌株可出现耐药。第五十七页，讲稿共一百三十八页哦o厄他培南厄他培南n各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌多数厌氧菌具强大抗各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌多数厌氧菌具强大抗菌活性、对菌活性、对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌无抗菌活性无抗菌活性n对多数对多数内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定n适应证：复杂腹腔、复杂软组织、适应证：复杂腹腔、复杂软组织、CAPCAP（社区获得性肺炎）、复（社区获得性肺炎）、复杂尿路、糖尿病足、盆腔杂尿路、糖尿病足、盆腔o多立培南多立培南n抗菌谱及抗菌活性同亚胺培南，对铜绿假单胞菌强于其他碳抗菌谱及抗菌活性同亚胺培南，对铜绿假单胞菌强于其他碳青霉烯类青霉烯类n适应证：腹腔、复杂软组织、适应证：腹腔、复杂软组织、CAPCAP、HAPHAP（医院获得性肺炎（医院获得性肺炎）、复杂尿路）、复杂尿路第五十八页，讲稿共一百三十八页哦n消化道反应：亚胺培南消化道反应：亚胺培南/西司他丁引起恶心、呕吐以快速滴注西司他丁引起恶心、呕吐以快速滴注时多见时多见n亚胺培南亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫（见于大剂量快速滴注、肾功西司他丁可能引起癫痫（见于大剂量快速滴注、肾功能不全、老年人、有癫痫史）能不全、老年人、有癫痫史）n过敏反应；肝毒性（一过性）过敏反应；肝毒性（一过性）n肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，n故不适用于治疗中枢神经系统感染。故不适用于治疗中枢神经系统感染。第五十九页，讲稿共一百三十八页哦 o禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。o本类药物本类药物不宜用于轻症感染不宜用于轻症感染,更不可作为更不可作为预防预防用药。用药。o本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有有癫痫史癫痫史等中枢神经系统疾患者及等中枢神经系统疾患者及肾功能减退肾功能减退患者未减患者未减量用药者，因此原有量用药者，因此原有癫痫癫痫等中枢神经系统疾患者等中枢神经系统疾患者避免应避免应用用本类药物。本类药物。o中枢神经系统感染者有指征应用美罗培南或帕尼培南时仍中枢神经系统感染者有指征应用美罗培南或帕尼培南时仍需严密观察抽搐等严重不良反应。需严密观察抽搐等严重不良反应。o肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。能减退程度减量用药。第六十页，讲稿共一百三十八页哦 o -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic)Clavulanic)n 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)Sulbactam)n 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)o 特点：特点：n 增强抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性增强抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性n 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱 第六十一页，讲稿共一百三十八页哦阿莫西林阿莫西林克拉维酸克拉维酸 2:12:1安美丁、力百丁安美丁、力百丁替卡西林替卡西林克拉维酸克拉维酸 15:1 15:1 替门汀替门汀 1515：2 2氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦 2 2：1 1 优立新、优立新、舒氨新舒氨新头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦 2 2：1 1 舒普深舒普深哌拉西林哌拉西林三唑巴坦三唑巴坦 8 8：1 1 特治星、特治星、联邦他唑仙联邦他唑仙第六十二页，讲稿共一百三十八页哦 o本类药物适用于对本类药物适用于对内酰胺类药物耐药的细菌感染内酰胺类药物耐药的细菌感染n鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道，鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道，n泌尿生殖系统感染，泌尿生殖系统感染，n皮肤软组织感染，皮肤软组织感染，n腹腔、盆腔、骨、关节感染腹腔、盆腔、骨、关节感染n败血症等败血症等o但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非和非产产内酰胺酶的耐药菌感染。内酰胺酶的耐药菌感染。第六十三页，讲稿共一百三十八页哦n过敏反应；皮疹（氨苄西林过敏反应；皮疹（氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸尤为常见）；克拉维酸尤为常见）；n腹泻以阿莫西林腹泻以阿莫西林-克拉维酸为常见克拉维酸为常见n ALTALT（谷丙转氨酶）、（谷丙转氨酶）、ASTAST（谷草转氨酶）升高（谷草转氨酶）升高、静脉炎、静脉炎第六十四页，讲稿共一百三十八页哦o应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西克拉维酸、氨苄西林林/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦前必须详细他唑巴坦前必须详细询问药物过敏询问药物过敏史并进行青霉素皮试史并进行青霉素皮试o对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。o有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。o有青霉素类过敏史者确有应用头孢哌酮有青霉素类过敏史者确有应用头孢哌酮/舒巴坦指征时，必须舒巴坦指征时，必须在严密观察下慎用，在严密观察下慎用，有青霉素过敏性休克史者，不可选用有青霉素过敏性休克史者，不可选用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。第六十五页，讲稿共一百三十八页哦o应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。o中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。减退程度调整剂量。o本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴也不推荐在儿童患者中应用。也不推荐在儿童患者中应用。第六十六页，讲稿共一百三十八页哦o特点：特点：n抗菌谱广，主要作用于抗菌谱广，主要作用于G-G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；溶链、肺球作用不强；n对厌氧菌无作用对厌氧菌无作用n胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障n具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用o药物：药物：如链霉素、卡那霉素、核糖霉素、如庆大霉素、妥布霉素、如链霉素、卡那霉素、核糖霉素、如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星、大观霉素奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星、大观霉素第六十七页，讲稿共一百三十八页哦 o中、重度肠杆菌科细菌等中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌感染o中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜