心理咨询与治疗六.ppt

现在学习的是第1页，共67页现在学习的是第2页，共67页 心理学史家波林(Boring)在其巨著实验心理学史一书中写道：“谁想在今后3个世纪内写出一部心理学史而不提弗洛伊德的姓名，那就不可能自诩是一部心理学通史了”。西方许多心理学家认为：“很难找到心理学或精神病学的一个领域未曾受到弗洛伊德的思想影响。他的学说曾经激起成千富有成果的假说和鼓舞人心的实验。他的影响在社会学和人类学方面也都是同样不可估量的”。第一节第一节 心理分析的理论心理分析的理论现在学习的是第3页，共67页 心理分析(又称精神分析，心理动力学)是由弗洛伊德(SFreud，18561939)于l 9世纪末从其所从事的临床治疗工作中逐步发展与创立的。事实上，无论弗洛伊德和他的心理分析学说与治疗方法有多少不足或缺陷，都掩盖不了其对人类已经作出的和以后还可能作出的辉煌贡献。在心理分析学说的基本理论中，与心理咨询和心理治疗有关的部分主要有：关于无意识和压抑的理论、性心理的发展学说、人格构成学说以及神经症的心理病理学说。现在学习的是第4页，共67页一、无意识和压抑的理论 弗洛伊德认为人的精神生活主要由意识和无意识两个独立部分组成，中间夹着很小的一部分前意识。意识是可以直接觉知到的有关的心理部分。无意识(unconsciousness)，亦译作潜意识。无意识这个词有两个含义：一个是指人们对自己的一些行为的真正原因和动机不能意识到，另一个是指人们在清醒的意识下面还有潜在的心理活动在进行着。前意识(preconsciousness)，介于意识与无意识之间，其中所包含的内容是可召回到意识部分中去的，即其中的经验经过回忆是可以记起来的。其中的观念可以说暂不属于意识，但随时能够变成意识。现在学习的是第5页，共67页 弗洛伊德曾作过这样的比喻，认为心理活动的意识部分好比冰山露在海洋面上的小小山尖，而无意识则是海洋面下边那看不见的巨大的部分。现在学习的是第6页，共67页 人的心理活动中的意识、无意识和前意识之间所保持的是一种动态的平衡。前意识之中的内容与意识之中的内容的相互转换非常容易。而无意识部分的东西要进到意识中来则非常困难。无意识之中的各种本能冲动或动机、欲望一直都在积极活动之中，有时还很急迫，力求在意识的行为中得到表现。但因其是为社会道德、宗教法律所不容许，所以当其出现时，就会在意识中唤起焦虑、羞耻感和罪恶感，因之加以抵抗，进行压抑。压抑的功能是把主体的经历和回忆、各种欲望和冲动保存和隐藏起来，不让它们在意识中出现。但这些东西并未消失，而是一直潜伏着、活动着，在压抑的作用下存在于无意识之中。现在学习的是第7页，共67页 阿根廷一位心理分析专家奥达拉教授曾举了这样一个例子以解释压抑的作用，她说：“如果自己的眼睛出了点毛病，带一副墨镜来，免得他人看见，此时压抑就在这里发挥作用了。捂着、盖着，不想让别人看见，但却引起了他人的猜想这人大概有惧光症，害怕阳光；也可能猜想是个斜眼或是她刚刚哭过，不愿让别人看见哭肿了的眼睛。墨镜在这里是要掩盖某些东西，即在其背后隐藏着某些东西。这就是压抑。它一方面在掩饰，另一方面又在暴露；一方面在隐瞒，另一方面又在揭露。压抑从来不会使被压抑的东西消失”。这些东西会以梦、口误、笔误、记忆错误等方式出现，病态的压抑则可能导致心理疾病即以神经症的形式表现出来。现在学习的是第8页，共67页 弗洛伊德自己曾对其关于意识、无意识和压抑的关系作过如下形象的说明：“我们把无意识的系统比作一个大的前庭，在这个前庭内，各种精神的冲动，作为个别的存在物，彼此摩肩擦肘，拥挤在一起。从这个前庭通向另一个较小的房间，类似一个会客室，意识就居住于此。但在这两个房间之间的门槛上，却站着一个看守人：他传递个别的精神冲动，检查他们，如果他们没有得到他的许可，他就不让他们进入会客室在无意识的前庭内的各种冲动不可能被住在另一个房间的意识看得到，因此，他们当时必然继续是无意识的。当他们已经成功地向前挤到门槛，但却又被看守人遣送回去时，那他们就是不适于意识，于是我们就把他们称之为被压抑的。然而那些已被看守人准许跨过门槛的冲动，也并非必然会变为有意识的；因为这只有当他们已经成功地吸引意识顾盼他们一眼时，才会发生。因此，我们就正当地把这第二个房间称之为前意识系统。对任何个别的冲动来说，压抑就在于未能通过看守人从无意识的系统进入前意识的系统”。现在学习的是第9页，共67页 心理分析将意识划分为三种层次：意识（conscious）、前意识（preconscious）和无意识（unconscious）。前意识存在于意 识和无意识之间，存储着近期经历的内容。它是处于注意范围之外的意识成分，但这些意识成分很容易进入注意。无意识是我们不能意识到的意识成分。它包含着来 自童年早期的被压抑的愿望。无意识的唯一功能是愿望。无意识中存储的愿望常常是不符合现实中的道德标准的，例如攻击和性的愿望。由于意识的检 查功能，这些愿望不可能在现实中获得满足。这些愿望会在检查功能较弱时在梦中浮现并获得满足。此外，无意识的内容也会通过象征性活动浮现。如口误或笔误、一些神经症状等。无意识不仅是指某个心理活动处于我们的意识之外，而且意味着在意识之外存在着一个心理活动的系统。现在学习的是第10页，共67页二、人格构成学说 1本我、自我和超我 (1)本我(id)是人格中最原始、最模糊和最不易把握的部分，是由一切与生俱来的本能冲动所组成的。按照弗洛伊德的看法，本我是贮藏心理能量的地方，是一口本能和欲望沸腾的大锅。这些本能和欲望强烈地冲动着，不懂得逻辑、道德和价值观念，其活动只受“快乐原则”的支配，一味寻求无条件的、即刻的满足。本我的特性为：无意识，无理性，要求无条件的得到满足，只遵循快乐原则；是一切本能冲动后面的性力(1ibido)的贮藏库；它收容了一切被压抑的东西，并保存有遗传下来的种族的性质。现在学习的是第11页，共67页 (2)自我(ego)是现实化了的本能，是在现实的反复教训之下，从本我分化出来的一部分。自我在人格结构中代表着理性和审慎。它对外感受现实，正确认识现实和适应现实，对内调节本我中本能欲望的渲泄。弗洛伊德曾把自我和本我的关系比作骑马的人和他的马之间的关系。认为马提供了运动的力量，而骑马人则具有决定方向和指导他那有力的坐骑的大权。自我的特性：它是从本我中分化出来的，一部分是无意识的，一部分是意识的，而其主要为意识的；它合乎逻辑，受现实原则支配；对本我之中的东西有检查权，防止被压抑的东西扰乱意识；它还要在超我的指导下，按外部现实的条件，去驾驭本我的要求。就这样，自我可以说是同时在待奉3个严厉的主人：超我、本我和现实。现在学习的是第12页，共67页(3)超我(superego)也称为理想自我，是道德化了的自我。它是一切道德准则的代表。其主要作用是按照社会道德标准监督自我的行动。超我是从自我分化出来的，能进行自我批判和道德控制的部分。它反映着儿童从中生长起来的那个社会的道德要求和行为准则。最初，这种角色是由双亲扮演的，是双亲权威的内部化，执行着早年父母所行使的职权。父母施行惩罚的职权，变作了超我中的“良心”；施行奖励的职权，则变成了超我中的“自我理想”。超我的特性是：从自我中分化而来，大部分是无意识的。它是父母权威的内化，执行父母早年的职责(亦被认为是遵循至善原则)；可分为自我理想确定道德行为的标准和良心对违反道德标准的行为进行惩罚；其主要作用是监督和控制自我。现在学习的是第13页，共67页 2.自我的心理防御机制 自我同时服侍着3个严厉的主人：外部世界、超我和本我，“它感到自己在3个方面被包围了，受到3种危险的恐吓。如果它难以忍受其压力，它就会产生焦虑作为反应”。焦虑的产生，促使自我发展了一种机能，用一定的方式调解冲突，使现实能够允许，超我可以接受，本我又能有满足感。这种机能就是心理防御机制（defense mechanise)。许多证据表明，自我在采用随御机制时付出了昂贵的代价。它所消耗的能量完全可以挪作它用。防御机制是在无意识之中进行的一种儿童式的反应，这可能会阻碍现实行为的发展。对于个体来说，不会采用所有可能的防御机制，而只会有选择地采用其中的某些机制，这些机制就可能在其自我中固定下来。现在学习的是第14页，共67页 心理防御机制在弗洛伊德最初提出时，专指癔病中病态的特殊防御机制，以后陆续又发现了新的防御机制，主要有下述几种：(1)(1)压抑压抑(repressionn)(repressionn)：一些为社会伦理道德所不容的(亦即意识所不能接受的，超我所不允许的)冲动、欲望，在不知不觉中被抑制到无意识之中，使人自己不能意识到其存在。（例如一个不想下井的矿工，总是自己制造伤病，结果不能工作。但自己并不能认识到自己的这种想法）。(2)(2)投射投射(projeceion)(projeceion)：把自己的愿望与动机归于他人，断言他人有此动机、愿望，这些东西往往都是超我所不能容的(如我喜欢我的同学，但他们恨我)。(3)(3)否认否认(deniel)(deniel)：有意识或无意识地拒绝承认那些使人感到焦虑痛苦的事件，似乎其从未发生过(如拒绝承认亲人的亡故，仍坚持说其未死)。现在学习的是第15页，共67页 (4)(4)退行退行(regression)(regression)：当遇到挫折和应激时，心理活动退回到较早年龄阶段的水平，以原始、幼稚的方法应付当前情景(如成年人以儿童式的方式提出各种不适当的要求)。(5)(5)固着固着(fixation)(fixation)：心理未完全成熟，停滞在某一性心理发展水平(如一成人害怕负起工作和家庭的责任，心理发展水平仍如青少年)。(6)(6)升华升华(sublimation):(sublimation):把为社会、超我所不能接受、不能容许的冲动的能量转化为建设性的活动能量(如将攻击性的欲望转化为竞技场上的拼搏)。现在学习的是第16页，共67页 (7)(7)置换置换(displacement)(displacement)：因某事物而起的强烈情绪和冲动不能直接发泄到这个对象上去，就转而移到另一对象上去了(找个“替罪羊”发一通火是最常见的这种心理防御机制的表现)。(8)(8)抵消抵消(undoing)(undoing)：以从事某种象征性的活动来抵消、抵制一个人的真实感情(如儿童以责骂桌子碰疼了自己的手的方式抵消由疼痛引起的不快)。(9)(9)反向形成反向形成(reactionformation)(reactionformation)：把无意识之中不能被接受的欲望和冲动转化为意识之中的相反的行为(如拿了桌子上苹果的孩子，当妈妈询问苹果的下落时，马上高声说“我没拿”就是这样的例子)。现在学习的是第17页，共67页 三、性心理的发展 弗洛伊德曾说过：“心理分析以它的两种断言触犯了全世界第一就是肯定精神过程本身都是无意识的，而那些有意识的精神过程不过是一些孤立的动作和整个精神生活的局部其次就是肯定性的本能冲动在神经和心理的疾病成因中都起着一种不平凡的巨大作用”1关于性本能 弗洛伊德早年认为人有两种本能：即以食欲为基础的自我保存本能自我本能和以性欲为基础的种族保存本能性本能。晚年又发现了一种人类的本能死本能。此后把其早期发现的两种本能合二为一成为生的本能。生本能要使生命得以延续和不断发展，而死本能要使生命回复到无机状态。两种本能有机地结合在一起，生命就在它们的冲突和相互作用中表现出来。现在学习的是第18页，共67页 2性心理的发展 弗洛伊德将人的性心理的发展从婴儿期到青春期分为5个阶段，在不同的阶段中性欲满足的对象也随之变化。每一阶段的性活动都可能影响人的人格特征，甚至成为日后发生心理疾病的根源。儿童早期的经历在弗洛伊德看来，对一个人其后的心理发展是至关重要的。(1)口欲阶段(0一1岁左右)：此期中婴儿的主要活动为口腔的活动，快感来源为唇、口、吸吮、吃、吃手指，长牙后，快感来自咬牙、咬东西。(2)肛欲阶段(13岁左右)：此期中婴儿要接受排泄大小便方面的训练。主要为肌紧张的控制，快感表现为忍受和排便。现在学习的是第19页，共67页 (3)性器欲阶段(36岁左右)：此期中儿童能分辨两性了，产生对异性双亲的爱恋和对同性双亲的嫉妒。此外，生殖器部位的刺激也是快感来源之一。(4)潜伏期阶段(61 2岁左右)：此期中儿童性欲倾向受到压抑，快感来源主要是对外部世界的兴趣 (5)青春期阶段(1 2一l 8岁左右)：兴趣逐渐转向异性，幼年的性冲动复活，性生活继续着早期发展的途径进行着。弗洛伊德认为，性心理的发展过程如不能顺利地进行，停滞在某一发展阶段，即发生固着；或在个体受到挫折后从高级的发展阶段倒退到某一低级的发展阶段即产生了退行，就可能导致心理的异常，成为各种神经症、精神病产生的根源。现在学习的是第20页，共67页 四、神经症的心理病理学 1症状的意义 弗洛伊德认为，神经症的症状是性的满足的代替物。症状既可用以达到性欲满足的目的，也可以达到禁欲的目的。“症状乃是两种相反的互相冲突的倾向之间调和的结果；它们一方面代表被压抑的倾向，另一方面代表那抑制其他倾向而引致症候的主动倾向。这两个因素必有一个在症候中略占优势，但另一个也不必因此完全失去地位”。弗洛伊德的实例：弗洛伊德的实例：一个患有强迫症状的女青年，有许多强迫动作的表现，其中包括睡前要使自己的卧室和父母之间卧室一个患有强迫症状的女青年，有许多强迫动作的表现，其中包括睡前要使自己的卧室和父母之间卧室的门半开着，并在门口放上障碍物。她床上的长枕头不能与床背碰到一起等等。她上床前的种种预备仪式的门半开着，并在门口放上障碍物。她床上的长枕头不能与床背碰到一起等等。她上床前的种种预备仪式即强迫动作可重复达即强迫动作可重复达1 12 2小时。小时。现在学习的是第21页，共67页 在治疗过程中，这个少女自己忽然了解到了她之所以不让长枕头与床背接触的缘故。她自己认为长枕像一个妇人，而直挺挺的床背像一个男人。弗洛伊德指出，其强迫性仪式动作的目的在于阻止父母性交，并想借此仪式使自己代替母亲。症状是被压抑到无意识中的欲望寻求满足的曲折的表现，是压抑与被压抑的两种势力相妥协的结果。被压抑的本能欲望既不能得到真正的满足，则以症状的形式得到某种替代性的满足；而由于症状不是本能欲望赤裸裸的再现，因此超我亦不再干涉。由于病人本身并不能意识到症状的真实意义，是无意的。因此必须通过长时间的自由联想和分析，病人才能意识到。现在学习的是第22页，共67页 2神经症的心理病理学 心理分析学说认为，焦虑是理解神经症的关键所在。焦虑是一种弥漫性的恐惧的体验。由于有焦虑体验者无法意识到其恐惧的具体对象，所以焦虑常被称之为“无原因的恐惧”。弗洛伊德在其学说发展的早期，曾认为焦虑来自对性冲动的压抑，即力比多受到压抑得不到正常宣泄，就转化为焦虑或以焦虑的形式求得宣泄。20年代后，他发现是焦虑造成了压抑，而不是压抑引起焦虑。现在学习的是第23页，共67页 本我中的本能欲望和冲动在力比多的驱使下不断地寻求他自身的满足和表现，超我根据社会、道德的要求不允许其表现，而自我同时要注意本我和超我及现实这3方的利益，必然对寻求满足的本能冲动感到焦虑。为防止焦虑的发展，就要设法干预、抑制或消除本能的冲动。在自我足够强大时，采用心理防御机制中的压抑能够获得成功。但当自我力量减弱时，压抑未能成功，即产生神经症性的心理冲突。两种势力冲突的结果达成妥协，自我采用心理防御机制中某些特别的技巧，对急于寻求表现的性冲动予以化装，使之以神经症症状的形式表现出来。这既使力比多的能量得到了宣泄，又使自我避免了焦虑。现在学习的是第24页，共67页 例如，在我们前面提到的弗洛伊德所举的那个少女的例子中，如果该少女不继续其强迫性的仪式动作，便会感到极度焦虑。这种焦虑是对其无意识之中取代其母的欲望有可能进入意识的一种恐惧。因此，这个少女所做的一系列强迫性的仪式动作，只是为了避免焦虑。即本来要产生的焦虑为症状的形成所代替了。由于自我所恐惧的那些寻求表现的性的本能冲动处于无意识领域，自我很难意识到其恐惧的真实对象。因此其所体验到的无名恐惧即为焦虑。而这种焦虑又为神经症的症状所取代，以致病人无法意识到其症状的原因所在，只有经过心理分析的治疗，才能找到病症的真正原因。现在学习的是第25页，共67页 心理分析的治疗是根据心理分析的理论进行的。其治疗更多的是对神经症的治疗。由于心理分析理论认为症状是神经症性冲突的结果，它是经过化装的，背后必有无意识的症结。因此，心理分析治疗着重在寻找症状背后的无意识动机，使之与意识相见。即通过分析治疗使病人自己意识到其无意识中的症结所在，产生意识层次的领悟(insight)，使无意识的心理过程转变为意识的，使病人真正了解症状的真实意义，便可使症状消失。现在学习的是第26页，共67页 一、治疗的方法一、治疗的方法 1自由联想(free association)自由联想法是弗洛伊德1895年创造的。他让病人很舒适地躺着或坐好，把自己想到的(进入头脑中的)一切都讲出来，不论其如何微不足道、荒诞不经、有伤大雅，都要如实报告出来。心理分析家的工作则在于对对方所报告的材料加以分析和解释，直到从中找出病人无意识之中的矛盾冲突，即病的起因为止。在弗洛伊德看来，浮现在脑海中的任何东西都不是无缘无故的，都是有一定因果关系的，借此可发掘出无意识之中的症结所在。现在学习的是第27页，共67页 2 2释梦释梦 弗洛伊德1900年出版了梦的释义一书。他认为睡眠时自我的控制减弱，无意识中的欲望乘机向外表现。但因精神仍处于一定的自我防御状态，欲望必须通过化装变形才可进入意识成为梦象。梦是人愿望的迂回满足。梦中出现的几乎所有物体都具有象征性，成为性器官和性行为的象征。梦通过凝缩、置换、视象化和再修饰才把原本杂乱无章的东西加工整合为梦境。梦者能回忆起来的显梦，显梦的背后是隐梦。为了得到梦的潜隐内容治疗者要求病人对其梦中内容进行自由联想。由于阻抗的作用，治疗者还需突破病人清醒时的防御，才能达到理解梦的象征性的目的。现在学习的是第28页，共67页 3 3阻抗阻抗(resistence)(resistence)指病人有意无意地使治疗重心偏移。有意识阻抗可能是病人怕治疗者对自己产生坏印象，或担心说错话，或对治疗者还不能信任，这种情况经治疗者说服即可消除阻抗。无意识阻抗表现为对治疗的抵抗，而病人自己则并不能意识也不会承认。病人口头上表示迫切希望早日完成治疗，但行动上对治疗并不积极热心；病人可能表现为不愿更改其某种行为，很难正视和讨论他的创伤性体验；在自由联想过程中，病人还会表现出很难回忆起一些与症状相关的重要事件及线索。阻抗会一直贯穿于治疗的全过程之中。阻抗一方面是治疗神经症的障碍；另一方面它是治疗的中心任务之一。现在学习的是第29页，共67页阻抗阻抗指来访者在意识中或无意识中用来干扰或阻碍治疗进程的各种行为。阻抗分析的重要性阻抗分析的重要性阻抗分析是心理分析的基本程序，是分析患者压抑无意识中的冲动和经验的趋向，对于自我理解和人格改变有很大帮助。五种常见的阻抗行为的形成五种常见的阻抗行为的形成 减少治疗时间减少治疗时间包括迟到、提早离开、失约或过早中止治疗。限制交谈的量或范围限制交谈的量或范围来访者回避或拒绝谈论某些话题。将治疗与现实生活隔离将治疗与现实生活隔离来访者否认或力图减少治疗对他们生活的相关影响。见诸行动见诸行动可能包括来访者的一些试图将注意从较深问题中引开的行为。迅速康复迅速康复有时来访者突然说自己已经治愈，于是他就不必再继续进行治疗或探究个人问题了。现在学习的是第30页，共67页 4 4 移情移情(transference)(transference)在心理分析治疗过程中，病人会把早期对别人的感情转移到了治疗者身上。移情有的是正性的、友爱的，有的是负性的、敌对的。移情并非是对治疗者产生的爱慕，也不是有意识的恐吓，移情是病人无意识阻抗的一种特殊形式。移情表示病人的力比多离开原来的症状而向外投射给治疗者，此时移情成了治疗的障碍，亦变成了治疗的对象。治疗者通过移情可以了解到病人对其亲人或他人的情绪反应，引导他讲出痛苦的经历，揭示移情的意义，使移情成为治疗的推动力。由于心理分析治疗认为病人在分析过程中都会对治疗者产生移情，由于对移情的处理成为病人对症状领悟的重要来源，移情因此被认为是心理分析治疗中的重要组成部分。现在学习的是第31页，共67页 弗洛伊德这样写道：“治疗的工作乃可分为两个方面：第一,迫使力比多离开症候，而集中于移情作用；第二，极力进攻移情作用而恢复力比多的自由。我们要使这个新矛盾有一成功的结局,必须排除压抑作用，力比多才不再逃离了自我而逃入无意识。而此事之所以可能，又是由于病人的自我因分析家暗示的帮助而已有了改变。解释的工作即将无意识的材料引入意识，于是自我乃因无意识的消逝而逐渐扩大其范围；又因教育而与力比多取得和解,于是自我也愿给力比多以某种限度的满足，自我能使少量力比多为升华之用，于是对力比多的畏惧也渐渐减弱了。治疗的经过愈接近这一理想的叙述，则心理分析治疗的效果也愈增大。现在学习的是第32页，共67页 移情移情移情是指来访者把对童年或过去的某个重要人物的情感和反映模式转移到治疗者身上的过程。反移情：广义的来说，反移情是指，来访者在治疗者身上引起的所有情感反应；最狭义的来说，反移情是指，治疗者对来访者的移情的无意识反应。反移情通常来自治疗者的无意识中的冲突、态度和动机。移情的重要性移情的重要性 由两个假设决定的：人际关系的困扰是任何来访者问题的重要特点，而无论来访者的其它症状如何。最容易得到的人际问题的例子就是在治疗室中治疗者与来访者之间的互动表现。现在学习的是第33页，共67页 5解释 心理分析通过解释来揭示症状背后的无意识动机，消除阻抗和移情的干扰，使病人对其症状的真正含义达到领悟。解释的目的是让病人正视他所回避的东西或尚未意识到的东西，使无意识之中的内容变成意识的。解释要在病人有接受的思想准备时进行，此外，单个的解释往往不可能明显奏效。较有效的方法是在一段时间内渐渐地接近问题，从对问题的澄清逐步过渡到解释。因此，解释是一个缓慢而又复杂的过程。通过解释，治疗者可以在一段时间内，不断向病人指出其行为、思想或情感背后潜藏着的本质意义。现在学习的是第34页，共67页 解释解释解释是指在心理分析的过程中对来访者的体验与这些体验的起源的理解和解析，以及依据心理分析不同阶段的目标对这些理解和解析作出言语的表达。一般来说，解释就是试图把原本处于无意识的一些内容使来访者意识到，这些内容包括来访者的幻想、知觉、阻抗、防御等。解释时的注意事项解释时的注意事项解释需要选择适当的时机。解释的时间选择也要考虑治疗的时间限制。治疗者要限制在一次治疗中提供的解释数量。每个解释的深度和复杂程度也应限制。在提供解释上，治疗者应保持耐心和限制。在解释时应避免使用专业术语。现在学习的是第35页，共67页 二、治疗的实施二、治疗的实施 1.治疗对象的选择和治疗规则 心理分析治疗的适宜对象是癔病、强迫症和恐怖症病人。而精神分裂症并非适宜对象。分析治疗过程中，病人半卧在躺椅上，治疗者坐在躺椅的一侧后面。治疗环境要安静，不应受到干扰。此外不能有其他人在场旁听。治疗中要求病人必须遵守治疗的规则，如在进行自由联想过程中，必须把浮现在头脑中的任何想法随时报告出来，不应有所隐瞒。这是因为病人所想隐去不报的内容，可能正是无意识之中与症状有关的使其自身感到羞愧、内疚的潜隐动机。现在学习的是第36页，共67页 2 2治疗实施过程治疗实施过程 心理分析治疗通常每周会谈36次，每次平均1小时。疗程少则半年至1年，多则2年至4年。正式治疗前还需先经过两周的试验性分析阶段，以排除在初次会谈确定的治疗对象中仍存有不适于做心理分析治疗的对象。试验性分析过程之后，进入正式治疗阶段：第一阶段的目的在于建立治疗的同盟关系。第二阶段是移情的出现及其解释。使病人对他将过去经历、体验投射至治疗者身上的情况有充分认识。现在学习的是第37页，共67页 第三阶段实为治疗的修通或扩通(workingthrough)阶段。帮助病人对移情有更深刻的认识，并着力克服治疗中遇到的各种阻力，使病人对治疗者的解释，即其症状的隐义有更为清晰的认识。第四阶段是治疗的结束阶段。这一阶段中要解决病人对治疗者的依赖问题和拒绝治疗结束的企图。此期要彻底解决病人对治疗者产生的移情。现在学习的是第38页，共67页 心理动力学的治疗技术可以划分为两大类：心理动力学的治疗技术可以划分为两大类：支持性技术，支持性技术，包括：界定治疗框架。维持重要的防御机制。限制自毁行为。传达达到治疗目标的希望。发现进步。传达真诚的兴趣和尊重。表达共情。现在学习的是第39页，共67页 表达性技术表达性技术表达性技术的目的是使来访者将原本压抑的、痛苦的内容表达出来并倾听和思考，以达到领悟和改变。表达性技术是标准的心理分析的解释技术。促进表达的工作可以分为四个阶段：阶段1-倾听以开放接受的态度倾听来访者所说的话。倾听是理解的前提，反应的基础。阶段2-理解理解的表现形式可以是理解来访者的意图及其后果，尤其是当这些会影响到重要领域。现在学习的是第40页，共67页 阶段3-反应 治疗者应以来访者能够理解的方式告诉来访者自己对理解阶段中的几个方面问题的一些理解。阶段4重新倾听 与第一个倾听阶段不同的是，现在治疗者知道了来访者对解释的反应，有助于引导治疗者的下一个反应。在这个阶段中，治疗者既要保持开放态度又要记着原先来访者对问题的理解，保持这种平衡是重要的。总的来说，来访者的心理健康程度越高（显示出越强的自我力量），治疗者就越少需要依赖支持性技术，而可以增加使用表达性技术的比例。现在学习的是第41页，共67页 第三节 心理分析治疗的发展 在弗洛伊德最初创立心理分析学说时，其学说是在批评和责难中艰难地发展起来的。1908年第一次国际心理分析学术会议召开，1910年国际心理分析协会成立。在心理分析学说逐渐被学术界和公众认识的情况下，心理分析的团体发生了分裂，蛮克(O.Rank)、阿德勒(A.Adler)、荣格(C.Jung)等人渐渐远离弗洛伊德的学说及团体。其中荣格和阿德勒的发展离开了“纯”心理分析的轨道，分别提出了有关广义的力比多及自卑情结论的学说，对心理分析的理论进行了重大修正。现在学习的是第42页，共67页 1909年美国的霍尔(GHall)邀请弗洛伊德赴美讲演，使霍尔及詹姆斯(W.James)等美国心理学家有机会接触到了心理分析的理论。至3O年代到40年代，欧洲正统的心理分析家纷纷到美国定居和讲学，使美国成为心理分析学说的中心。从3O年代至5o年代，美国的一批理论家和心理治疗家在弗洛伊德心理分析学说的基础上，发展了与时代、社会及文化相适应的学说与方法。这些学说从不同角度修正了弗洛伊德的经典学说，提出了各具特点的观点。由于它们同多异少，被称为新弗洛伊德主义(neoFreudism)。其代表人物有霍妮(K.Homey)、埃利克森(E.Erikson)、萨利文(H.SulliVan)和弗洛姆(E.Fromm)等人。现在学习的是第43页，共67页 近年来,对弗洛伊德主义和新弗洛伊德主义的传统理论的修正和革新已成趋势。许多理论家和治疗家各自强调了心理分析学说的某些方面而建立起了自己的理论观点。在心理分析学派内，各种理论观点互相渗透，出现了各式各样的治疗技巧，其目的都是为了缩短疗程，提高疗效。目前这些疗法常被称之为心理分析性疗法或心理分析式疗法(psychoanalytic therapy,psychoanalytically oriented therapy)。在我国，三、四十年代开始即有介绍心理分析的书籍发行。但真正实施则是近年来的事情。其中最突出的工作当属钟友彬先生的认识领悟疗法的发展。现在学习的是第44页，共67页 一、概述一、概述 短程心理动力学疗法通常采用每周一次的会谈方式，治疗时间大约在12至50次之间，其结果能带来目标症状的解除，以及有限而显著的个性改变。短程心理动力学疗法的适用范围：短程心理动力学疗法的适应症为不太严重的焦虑和抑郁症、适应障碍和一些不很严重的人格障碍。另一些情况如自杀企图、酒精和药物滥用、冲动控制力不足、严重的抑郁和焦虑、或表演类人格障碍通常不适宜采用此法。来访者是否适合于采用动力学疗法进行治疗，所依据的三个最重要的方面是：个人历史、面谈评估的内容和来访者的表述风格。现在学习的是第45页，共67页 短程心理动力学疗法的特点：短程心理动力学疗法均是每周一次，持续时间不超过一年。短程心理动力学疗法关注的内容非常集中，都会选择一个有限的领域作为治疗的核心。短程心理动力学疗法的治疗目标既包括症状的解除，也包括一些个性变化。短程心理动力学疗法中的治疗者要比长程治疗中的治疗者更加主动。现在学习的是第46页，共67页 二、核心冲突关系主题法二、核心冲突关系主题法 （一）概述 核心冲突关系主题法由美国心理学家勒伯斯基提出，又称限时支持表达性疗法。“核心”是指这一焦点问题在来访者的重要而重复出现的人际关系困难中居于中心地位，它代表了来访者症状和人际困难的核心，由于它具有中心地位，在这一领域内有限的变化就可导致来访者功能的明显改善。“冲突关系”一词强调了来访者在一种关系中的愿望与实际体验的冲突。有时“冲突”一词也反映了在与他人关系中，来访者意识中的愿望与无意识中寻求的内容之间的相互矛盾。现在学习的是第47页，共67页核心冲突关系主题主要包括三个成分：愿望（W）愿望指个体在与他人关系中的内心愿望、需要或意向。他人的反应（RO）他人的反应是指在此愿望下个体知觉或预期到的他人的反应，有可能是他人的实际反应，也有可能是个体对他人会作出如何反应的信念和假想。自我的反应（RS）自我的反应是针对他人的反应，个体自身的行为反应和情感反应。核心冲突关系主题的三个成分是从来访者的关系事件（RE）中概括出来的，关系事件通常是来访者告诉治疗者的他（她）与其他人互动的一个场景。现在学习的是第48页，共67页（二）核心冲突关系主题法的治疗目标及重要内容：使用核心冲突关系主题法进行短程心理动力学治疗的目标就是帮助来访者实现其愿望，而治疗的重要内容是修通来访者对他人的反应的预期或知觉。修通是指通过将来访者对他人的反应的预期或知觉与早期经验的多次联结，使来访者对自己的这一特点获得完整的理解。现在学习的是第49页，共67页（三）勒伯斯基推荐的确认核心冲突关系主题的最简单的步（三）勒伯斯基推荐的确认核心冲突关系主题的最简单的步骤：骤：倾听关系事件。从每个关系事件中找出愿望、他人的反应和自我的反应。从57个关系事件中得到的愿望、他人的反应和自我的反应中归纳出出现频率最高的愿望、他人的反应和自我的反应，构成核心冲突关系主题。以适当方式向来访者呈现完整的或部分的核心冲突关系主题。在确认核心冲突关系主题时还有两点要注意：愿望可划分为进步性愿望和退行性愿望。进步性愿望是反映出适当的独立、自信、成人行为的成熟愿望；而退行性愿望反映的是依赖、攻击、施虐或受虐的不成熟倾向。来访者体验到或认为的他人的反应可能与现实情况不符。现在学习的是第50页，共67页（四）核心冲突关系主题法的临床应用：（四）核心冲突关系主题法的临床应用：评估与诊断核心冲突关系主体的评估基本上遵循标准的评估程序：收集有关生活史和进行精神状况检查，还要在评估中收集关系事件，确认核心冲突关系主题。准备性面谈在 评估完成后，正式治疗开始之前，须进行一次准备性面谈，准备性面谈的内容包括：向来访者呈现核心冲突关系主题并评估来访者的反应以及介绍短程心理动力学疗 法的框架和结构。介绍包括16次治疗的时间安排，确定第一次和最后一次治疗的日期，概括介绍来访者在治疗中的任务和治疗者的工作，并探讨来访者对治疗方式 有无任何疑问。治疗者强调了来访者要遵循两个原则：自由联想原则以及任何重大决定要先讨论后行动的原则。现在学习的是第51页，共67页 治疗过程的三个阶段 第一阶段（第一至第四次）第一阶段的任务是认识核心冲突关系主题的反复出现。第二阶段（第五至第十二次）第二阶段的任务是确认和修通他人的反应。主要任务是处理他人的反应。第二阶段的治疗工作的特点就是进行现在与过去的联结，达到修通。对这些移情的修通构成了核心冲 突关系主题法的核心。第三阶段（第十三至第十六次）第三阶段是结束阶段。在短程心理动力学疗法中，治疗者应始终对来访者有关治疗结束的各种想法和感受保持警觉。现在学习的是第52页，共67页 一、理论与方法 钟友彬：“病症的根源在于儿童时受过的精神创伤，这些创伤引起的恐惧在脑内留下痕迹，在成年期遇到挫折时就会再现出来影响人的心理，以致用儿童的态度去对待在成年人看来不值得恐惧的事物”。由于症状都是幼年期经历的恐惧在成人身上的再现，因此症状的表现必然带有幼稚性，具有不成熟的、儿童式的心理表现。钟友彬认为性变态病人在幼年期(13岁以前)有主动参与的具有快感的性经历或性游戏的经验，在成长过程中，这种经验被遗忘，进入无意识领域。成年后遇到挫折，性欲无法排解，无意识地采用幼年的方式解决成年期的困难和性方面的问题，就形成了性变态。当幼年期的恐惧经验进入无意识之中，成年时遇到挫折使幼儿期的恐惧(初期焦虑)再次显现出来，并采用幼年的行为方式排除这种恐惧，此时病人表现出的就是强迫症状。现在学习的是第53页，共67页 治疗过程中，钟友彬认为，可以询问病人的生活史和容易记起的有关经历，但不要求勉强回忆“不记事年龄”时期的经历。对于病人的梦，可偶尔谈及，但一般不作过多分析。在治疗中，应用较多时间引导病人分析讨论症状的性质，说明其幼稚性和成年人的身份是不相称的。在这种思想指导下，他不要求病人反复追忆，深挖过去，在无意识领域展开分析。他认为精神创伤已成为过去，不必再去追忆。在他的临床实践中，工作重心是在意识的层次，向病人指出其症状是幼年行为的表现，是在用儿童的方式解决和处理成年人遇到的问题，并要求病人对此达到领悟。现在学习的是第54页，共67页 他主要着手解决两个方面的问题。一个方面是各种病人都会有的一般性问题：为什么说症状是儿童的方式，为什么儿童的方式带有成年人的痕迹?他通常以“火柴盒里有只大灰狼”的例子作为开始来解释这类问题。这句话只能唬住三、五岁的小孩子，他们可能真的相信有可怕的大灰狼来了，防御措施之一，可能会躲到房间开着的门背后去。而对于成年人来说，这个说法的荒谬可笑显而易见。第一，在城市中绝少有大灰狼出现的可能性；第二，即便真的有大灰狼出现，它也绝不可能被装进小小的一只火柴盒中去；第三，如果大灰狼真的来了，藏在打开着的门背后是不解决任何问题的。这个说法对于强迫症及恐怖症病人极其有效，可以借以指出其以恐惧心理、不安全感为核心的焦虑之无意义，以及所采取的回避、防御方式之幼稚，是不能解决任何问题的。对于某些性变态病人(露阴症、挨擦症、窥阴症等)则着重指出它是在以幼年的猎奇、取乐的方式满足性欲的需要或解除某种紧张感。现在学习的是第55页，共67页 这种方式之幼稚与不可取，在任何正常成年人看来都是值得鄙视的、毫无意义的。那么，为什么在幼年的方式中又带有成人的痕迹呢?钟友彬告诉他的病人，人有4种年龄：实际年龄、生理年龄、智力年龄和情绪年龄。通常病人的前3种年龄都是基本相符合的，但第4种年龄情绪年龄的发展落后于前3种年龄的发展。在一般情况下，情绪年龄不成熟是不明显的，但当遇到重大挫折之后，情绪的恐惧占了上峰，压倒了其他(如理智等)，产生了退行，以幼年的儿童方式表现出来。此时，因其智力水平是成人的，所以在幼年的方式中又带有成人的痕迹(如儿童不懂得恐惧癌症，只有成人才懂，情绪是儿童式的，恐惧的内容却可以是成人式的)。第二方面是要解诀：病人的具体问题。通常病人在对上述道理理解之后，症状仍然出现，治疗者还要解决他们每个人存在的不同问题。如强迫症病人有万一自己头脑不清楚办错了事(如会计怕记错帐，医生怕开错药方)等想法，某些性变态病人认为异性对其行为是赞赏的等等。指出这也是以儿童式的逻辑推理得来的，并以科学的道理对此进行阐述，直至病人心服口服，放弃这些想法。现在学习的是第56页，共67页 二、领悟的本质 钟友彬认为治疗的目的是要消除病人的症状，而症状的消除需有病人对治疗者解释的